دردهای قاعدگی

دردهای عود کننده

سردرد میگرنی

سردرد تنشی

دردهای شکمی عود کننده

دردهای مرتبط با شرایط روانی (روان زاد)

سندرم درد روان زاد

اختلال جسمانی سازی

۲-۸ سبب شناسی درد مزمن در کودکان
به نظر می رسد سندرم درد نامشخص در نوجوانان، با بیماری، جراحت، پریشانی روان شناختی و فاکتورهای محیطی، ارتباط داشته باشد. کودکانی که درد های چند گانه را گزارش می کنند، ممکن است سابقه ای از ابتلا به بیماری هایی مثل آنفلانزا و تورم لوزه ها را داشته باشند. کلینک و اکلستون (۲۰۰۹) سبب شناسی درد مزمن را به شرح زیر طبقه بندی می کنند:
درد های ناشی از روش های تشخیصی پزشکی: اگر چه برخی شواهد نشان می دهد که روش های تشخیصی دردناک پزشکی مثل برش بافت یا جراحی، ریسک فاکتوری برای کاهش آستانه ی تحمل درد به شمار می آیند، اما، امروزه، هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد هر روش دردناک پزشکی، مثل واکسیناسیون، ریسک فاکتوری برای درد مزمن دوران بزرگسالی به حساب می آید. مشکل است بتوان درد مزمن را نتیجه عفونت یا التهاب آغازین (مثل ارترید روماتوئید جوانی)، دانست یا اینکه درد مزمن را نتیجه ی عدم تحرک، درمان های پزشکی و تغییرات محیطی مرتبط با این شرایط مد نظر قرار داد یا اینکه ترکیبی از این دو وضعیت ها را درنظر گرفت.

جراحت: کودکی که مبتلا به درد مزمن موضعی^[۷۸] است، معمولا سابقه ای از جراحت ناشی از فعالیت، عمل یا حوادث دیگر داشته است. هم چنین، ممکن است، پرتحرکی، موجب سقوط بر زمین و به دنبالش مشکلات مرتبط با درد شود. در چنین شرایطی، ممکن است دوره ای از کم تحرکی مشاهده شود که فاکتور دیگری برای رشد سندرم دردهای مزمن، به شمار می آید.
اثرات روان شناختی: هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد عوامل روان شناختی به تنهایی، موجب شکل گیری دردهای مزمن در کودکان می شوند. با این وجود، گزارش های کمی راجع به روان رنجوری تبدیلی که شکایت گسترده ی درد در آن دیده می شود، وجود دارد. برخی شواهد نشان می دهند که فاکتورهای اجتماعی روانی، در تداوم شکایت های درد کودکان نقش دارند.
اثرات ژنتیک: برخی شواهد نشان می دهد که در بیماران مبتلا به CPRS (نوعی بیماری ماهیچه ای اسکلتی که با درد مزمن همراه است)، نوعی آمادگی ژنتیکی وجود دارد، اما ژنوم زیربنایی این بیماری، هنوز مشخص نشده است. هم چنین یافته های برخی از مطالعات نشان می دهد که دردهای ماهیچه ای اسکلتی مزمن در میان خواهر و برادرها و والد – کودک، دیده می شود. اما اثرات ژنتیک بر درد های مزمن، هنوز به درستی کشف نشده است وما هنوز به اطلاعات دقیقی که فواید بالینی داشته باشد، دسترسی پیدا نکرده ایم.
اثرات محیط: با وجودی که شواهد محکمی مبنی بر انتقال بین نسلی درد و رفتارهای مرتبط با درد، وجود ندارد، اما به غیر از یادگیری اجتماعی، هیچ مطالعه ای در رابطه با ریسک فاکتورهای محیطی وجود ندارد. ممکن است، شرح حال اجتماعی، رویداد اجتماعی اخیری (مثل حرکت در مسیر خانه یا مدرسه، بیماری یا مرگ) را نشان دهد که در بازنمایی درد نقش داشته باشد.
اثرات رشد: اخیرا، علاقه ی زیادی راجع به مکانیسم های روان زاد دردهای کودکان، دیده می شود. از همان هفته های آغازین تولد کودک، همراه با رشد قابل ملاحظه ی کودک، گذرگاه های درد در او رشد می یابند. عدم رشد این گذرگاه ها، ممکن است نقش قابل ملاحظه ای در حساسیت بعدی کودک نسبت به درد، داشته باشد. تجربه ی درد در آغاز دوران کودکی، ممکن است در تغییر طولانی مدت پردازش درد، رشد درد و تمایل به تقویت رفتارهای مرتبط با درد در کودکان، نقش داشته باشد. برخی شواهد نشان می دهد که حساسیت به درد در کودکانی بیشتر است که به طور نارس متولد شده اند. بیماری CRPS، در کودکان نسبت به بزرگسالان، متفاوت است. در کودکان، در چند ماه آغازین این بیماری می توان علائم و نشانه های آن را به طور کامل تفکیک کرد. اخیرا FMRI نشان می دهد که مدارهای سیستم اعصاب مرکزی، در کودکان مبتلا به CPRS، تغییر می کند (کلینک واکلستون،۲۰۰۹).
اساسا، حساسیت به درد، در میان افراد مختلف، متفاوت است. اخیرا مشخص شده است که انتقال دهنده ی عصبی کاتکول آمین – ۰ – متیل (COMT) ^[۷۹]، تاثیر مهمی بر حساسیت نسبت به درد دارد و سه ماده^[۸۰] مهم که فعالیت COMT را تعیین می کنند، تاثیر معکوسی بر حساسیت نسبت به درد و گسترش درد های مزمن، دارند (کلینک واکلستون،۲۰۰۹).
۲-۹ عوامل تاثیر گذار بر تجربه ی درد کودکان
مطالعات کمی، عوامل خطری را مورد شناسایی قرار داده اند که ارتباط طولانی مدتی با درد یا ناتوانی در کودکان، مخصوصا کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری های مزمن، دارند. کودکانی که درد های مرتبط با بیماری های مزمن دارند، ممکن است بسته به سطح رشد، دوره ی بیماری و توانایی اشان برای مقابله با درد، در بسیاری از زمان ها تغییراتی را در شدت درد و ناتوانی اشان، تجربه کنند. با شناسایی عوامل پیش بینی کننده، می توان بینشهای جدیدی را در رابطه با پیش گیری از مزمن شدن درد کودکان و مناسب تر شدن مداخله ی درمانی، ایجاد کرد (هوف ^[۸۱] و همکاران، ۲۰۰۶).
۲-۹-۱ نقش والدین
نتایج تحقیقات مربوط به واکنش والدین نسبت به درد کودکان، نشان می دهد که رفتارهای والدین، به عنوان فاکتور مهمی است که بر درد کودکان و پیامدهای ناشی از آن تاثیر گذار است. شواهد محکمی نشان می دهد که واکنش های نابهنجار والدین نسبت به درد کودکشان مثل اطمینان بخشی مکرر، دلواپسی، رفتارهای حمایت گرایانه، موجب آسیب پذیری کودکان در هر دو حیطه ی درد های مزمن و درد های حاد می شود. مطالعات مربوط به درد حاد کودکان نشان داده است که وقتی والدین در زمان واکسیناسیون کودکان، بارها به کودک اطمینان بخشی می دهند، متعاقب آن، کودکان سطح بالایی از ترس را نشان می دهند. مطالعات مربوط به درد مزمن، ارتباط بین واکنش های حمایت گرایانه ی والدین و سطح بالای ناتوانی کارکردی کودک را اثبات کرده اند(سیبرگ^[۸۲] و همکاران، ۲۰۱۱).
پالرمو(۲۰۰۰) در بررسی مروری مقالات مربوط به درد کودکان به این نتیجه رسید که نیاز به بررسی مدلی احساس می شود که فرآیندهای زیر بنایی مربوط به ارتباط درد کودک، عملکرد او و فاکتورهای مرتبط با خانواده و تاثیر گذار بر عملکرد کودک، نشان داده شود. تحقیقات نشان داده اند که فاکتورهای روانی اجتماعی کودک و والدین، ممکن است به عنوان فاکتورهای حمایتی یا خطر آفرین عمل کنند و بدین ترتیب موجب کاهش درد یا افزایش آن شوند. محققین چندین سبک از واکنش های والدینی را مورد بررسی قرار داده اند از قبیل خفیف سازی ^[۸۳] (مثل انحراف توجه از رفتارهای مرتبط به درد، ابراز واکنش منفی یا واکنش تنبیه کننده نسبت به ابراز درد کودکشان) و تشویق یا تقویت، که گاهی اوقات به عنوان واکنش های ناشی از دلسوزی در نظر گرفته می شود(مثل توجه فراوان به نشانه های درد و اجازه دادن به کودک برای اجتناب از فعالیت های روزمره اش). واکنش های تقویت کننده ی والدین ممکن است با توجه به سن کودک، جنس و نوع بیماری اش متنوع باشد(پیترسون و همکاران، ۲۰۰۴).
مطابق با الگوی رفتاری، واکنش های دلسوزانه والدین پس از رفتارهای ابرازگر درد کودک، ممکن است تداوم یا افزایش این رفتارهای کودک را به دنبال داشته باشد. شواهدی که در رابطه با این مدل دیده می شود از مداخله ی مبتنی بر احتمالات ^[۸۴](وقوع رفتار) در رابطه با سیستم خانواده ای که کودک مبتلا به درد مزمن دارند، حمایت می کند. هر چه میزان واکنش های دلسوزانه ی والدین بیشتر باشد، میزان ناتوانی کارکردی کودکان، مستقل از استرس و شدت درد، افزایش می یابد (پیترسون و همکاران، ۲۰۰۴).
مشاهده ی مستقیم در مطالعات آزمایشگاهی، تاثیر منفی افزایش توجه والدین نسبت به درد کودکان را نشان داده است. اهمیت فهم تاثیرات والدین، منجر به توسعه ی شکل گیری ابزارهایی شده است که این واکنش های والدین را مورد سنجش قرار می دهد. اولین ابزار در این زمینه، فهرست درد چند بعدی هاون – یال^[۸۵] می باشد که سه واکنش متمایز خانواده را نسبت به درد کودک مورد شناسایی قرار می دهد، این واکنش ها عبارتند از: دلسوزی ^[۸۶]، انحراف توجه^[۸۷] وتنبیه^[۸۸]. مطالعات محدودی، واکنش های والدین را نسبت به تجربه ی درد کودکان مبتلا به درد مزمن، نشان داده اند. در یکی از این مطالعات، سطح بالای توجه مثبت و منفی، با افزایش نشانه های بدنی ارتباط داشت و این وضعیت در کودکانی دیده می شد که از خودارزشمندی پایین تری برخوردار بودند. هم چنین، واکنش های حمایت گرایانه ی والدین، با افزایش تعداد دفعات غیبت از مدرسه، افزایش مراجعه به مراکز درمانی و کند شدن بهبود بعد از جراحی، ارتباط دارد(کلار^[۸۹] و همکاران، ۲۰۰۸).
تحقیقاتی که به دنبال بررسی تاثیر عوامل خانواده و والدین بر درد مزمن کودکان هستند، حیطه هایی مثل نحوه ی شکایت درد در خانواده، سبک فرزندپروری، واکنش والدین به درد کودک، تعامل والد – فرزندی، محیط خانواده، ارتباطات کلی خانواده و عملکرد را مورد توجه قرار داده اند. با وجود اینکه توافق زیادی در این زمینه وجود دارد که فاکتورهای والدین، بر تجربه ی درد کودکان و پیامدهای آن تاثیر گذار است، اما تحقیقات کمی در رابطه با میزان تمایز و میزان ارتباط متغیرهای مربوط به این زمینه صورت گرفته است (سیبرگ و همکاران، ۲۰۱۱).
تحقیقات سیستماتیک محدودی در رابطه با فرایند توجه والدین نسبت به تجربه ی درد کودکان، انجام شده است. احتمالا چندین متغیر، توجه والدین را نسبت به تجربه ی درد کودکان، تنظیم می کنند.یکی از متغیرهایی که در این زمینه نقش مهمی دارد، ابراز چهره ای درد توسط کودکان می باشد. ابراز چهره ای درد، تاثیر برجسته ای در فهماندن درد به دیگران دارد. بر اساس مطالعات مربوط به فرایند توجه به تهدید، توجه، به ابراز دردی که برجسته تر است، جلب می شود (ورورت ^[۹۰] و همکاران، ۲۰۱۱).
۲-۹-۱-۱ نقش همدلی والدین و یادگیری اجتماعی
برای فهم رفتارهای والدین، به یک چهارچوب مفهومی نیاز داریم، در این رابطه بهتر است واکنش های مختلف والدین در هنگام تجربه ی درد کودکان، مورد بررسی قرار گیرد. یکی از مدل های مفهوم سازی شده ی اخیر، مربوط به واکنش های همدلانه ی والدین با توجه به سطوح عاطفه (مثل پریشانی)، شناخت (مثل ارزیابی درد کودک)و رفتار آنها (مثل، اطمینان بخشی)، می باشد. هم چنین در این مدل، ویژگی های فردی که درد را تجربه می کند(به عنوان مثال، نحوه ی ابراز درد توسط کودک) و ویژگی های مشاهده کننده (مثل، باورهای والدین)، بر فراخوانی واکنش های همدلانه توسط مشاهده کننده، موثر تشخیص داده شده است (کائز^[۹۱] و همکاران، ۲۰۱۱).
بررسی نظری نقش همدلی والدین بر درد کودکان، منجر به برجستگی تعامل متقابل فاکتورهای شناختی، عاطفی و رفتاری والدین می شود. به عنوان مثال، احتمالا والدین نسبت به درد کودکشان، واکنش عاطفی نشان می دهند. به دنبال آن، آنها نسبت به درد کودکشان، به صورت کلی یا جزیی، به زحمت و دردسر می افتند. به این طریق، واکنش های عاطفی و رفتاری والدین، با هم مرتبط می شوند. بر اساس تئوری یادگیری اجتماعی، واکنش های والدین، رفتارهای مربوط به درد مزمن را در کودکان تحت تاثیر قرار می دهد. مخصوصا اینکه کودکان با توجه به واکنشی که والدین به درد آنها نشان می دهند و همین طور رفتارهای حمایت گرایانه والدین مثل نگه داشتن آنها در خانه در زمان درد، یاد می گیرند که چگونه به درد واکنش نشان دهند. رویهم رفته، این تئوری، مکانیسمی را شرح می دهد که در آن واکنش والدین نسبت به تجربه ی درد کودکان، به طور بالقوه، ارتباط بین پریشانی والدین، تجربه ی درد کودک و پیامدهای مرتبط را نشان می دهد (سیبرگ و همکاران، ۲۰۱۱).
۲-۹-۱-۲ نقش پریشانی والدین
والدینی که کودک مبتلا به درد مزمن دارد، میزان زیادی از پریشانی را تجربه می کنند. این والدین، در مقایسه با والدینی که کودکان سالم دارند، سطح بالایی از اضطراب، افسردگی و جسمانی سازی^[۹۲] را نشان می دهند. پریشانی والدین تاثیر نامطلوبی را بر کودکان مبتلا به درد مزمن می گذارد به عنوان مثال موجب ناتوانی کارکردی کودکان می شود. به طور مشابه، نتایج یکی از مطالعات نشان داد که والدین کودکانی که سطح مطلوبی از عملکرد داشتند، سطح پایینی از استرس، اضطراب و افسردگی را نشان می دادند در حالی که بالعکس، والدین کودکانی که سطح بالایی از ناتوانی مربوط به درد را گزارش می کردند، سطح بالایی از استرس، اضطراب و افسردگی را نشان می دادند. در حالی که این یافته ها، ارتباط بین پریشانی والدین و عملکرد کودک را برجسته می سازد، اما چگونگی آن را نشان نمی دهد. احتمالا برقراری این ارتباط از طریق واکنشی می باشد که والدین نسبت به درد کودکان نشان می دهند (سیبرگ و همکاران، ۲۰۱۱).
در حالی که مطالعات زیادی نشان داده اند که پریشانی والدین و واکنش آنها نسبت به درد کودکشان، تاثیر معناداری را بر درد کودکان و پیامدهای ناشی از آن بر جای می گذارد، اما مطالعات کمی نشان می دهند که چگونه این دو متغیر والدینی با یکدیگر عمل می کنند. اخیرا، یک مطالعه که ارتباط بین شناخت ها، پریشانی و واکنش والدین به درد کودکان را مورد بررسی قرار داده، نشان داده است که پریشانی والدین، تعدیل گر ارتباط بین فاجعه سازی والدین در رابطه با درد کودکان و واکنش های حمایت گرایانه ی آنها می باشد. مطالعات دیگری که هر دو فاکتور والدین و کودک را مورد مطالعه قرار داده بودند به این نتیجه رسیدند که پریشانی، استرس و فاجعه سازی والدین، به طور غیر مستقیم بر روی عملکرد کودکان تاثیر گذار است. علاوه بر این، نتایج یکی از مطالعات اخیر نشان می دهد که وضعیت عاطفی والدین، که به صورت عاطفه ی مثبت یا منفی طبقه بندی می شود، ارتباطی با واکنش ها ی حمایت گرایانه ی آنها نسبت به کودکان مبتلا به روماتیسم ندارد. نتایج برخی مطالعات از تاثیر پریشانی والدین بررفتار حمایت گرایانه، حمایت می کند در حالی که برخی مطالعات دیگر، نتوانسته اند اثبات کنند که پریشانی والدین بر رفتار آنها یا مستقیما بر عملکرد کودک، تاثیر گذار است. به طور کلی، بر اساس تئوری همدلی والدین، پریشانی والدین بر رفتار آنها تاثیر گذار است، به طوریکه هر چه میزان پریشانی آنها بیشتر باشد، واکنش های حمایت گرایانه اشان نسبت به درد کودک بیشتر می شود (سیبرگ و همکاران، ۲۰۱۱).
پریشانی والدین
ناتوانی کارکردی کودک
شکل ۲-۲ ارتباط واکنش های والدین با ناتوانی عملکرد کودک، اقتباس از سیبرگ و همکاران (۲۰۱۱ )
۲-۹-۱-۳ نقش فاجعه سازی والدین
در بافت درد حاد و مزمن کودکان، فاجعه سازی والدین، یکی از عوامل مهم در فهم رفتارهای والدین، درنظر گرفته شده است. نتایج مطالعات قبلی، به وضوح نشان داده است که فاجعه سازی والدین در رابطه با درد کودکان، با بیشتر در نظر گرفتن درد کودک و بیشتر شدن پریشانی والدین، ارتباط دارد (کائز و همکاران، ۲۰۱۱). افکار فاجعه آمیز والدین در رابطه با درد کودکان، که از طریق توجه اغراق آمیز منفی نسبت به درد کودکان شناسایی می گردد، تاثیر مهمی بر درد کودکان دارد. نگرش اغراق آمیز، موجب افزایش توجه به درد می شود. بر این اساس، ممکن است والدینی که نگرش های اغراق آمیز دارند، توجه بیشتری را به درد کودک نشان دهند (ورورت و همکاران، ۲۰۱۱).