از دیدگاه سایکودینامیک (روان پویشی) عوامل استرس زایی که از نظر بیمار بر اعتماد به نفس او اثری منفی دارند، بیشتر ممکن است ایجاد افسردگی کنند. به علاوه اتفاقی که شاید از نظر دیگران عامل استرس زای نسبتاً خفیفی تلقی شود، به دلیل معنای منحصر به فردی که بیمار به آن می دهد، ممکن است اثرات ویرانگری بر روی وی داشته باشد(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،۱۳۸۹). نظریه پردازان روان پویشی بر تیپ شخصیتی تأکید کرده اند که افراد را به ویژه نسبت به افسردگی آسیب پذیر می سازد. فرد افسرده برای عزت نفس خود بیش از حد به دیگران وابسته است. او شدیداً نیازمند آن است که لبریز از عشق و تحسین شود. او با حالتی از عطش مداوم برای عشق و محبت زندگی می کند، و چنانچه این نیاز برطرف نشود، عزت نفس او تنزل می یابد، زمانی که او مأیوس می شود، نمی تواند ناکامی را تحمل کند، و حتی ضایعات جزئی، حرمت نفس او را برهم می ریزد و موجب تلاش های فوری و شتاب زده برای کاهش ناراحتی می شوند. بنابراین افراد افسرده به صورت معتادان محبتی انگاشته می شوند که به طرزی بی نظیر در ایجاد محبت دیگران ماهر شده اند و همواره دوست دارند سرشار از محبت باشند. با این حال، فرد افسرده غیر از دریافت این محبت، برای شخصیت واقعی فردی که او را دوست دارد اهمیت چندانی قائل نیست(رادو^[۱۰۰]،۱۹۸۲، فنیچل^[۱۰۱]،۱۹۵۴، آریتی و بمپوراد^[۱۰۲]،۱۹۷۸، نقل از اسکوپی).

3. 3. درماندگی در رسیدن به هدف ها:

سومین گرایش در نظریه پردازی سایکودینامیک مربوط به افسردگی در اظهارات ادروارد بیبرینگ^[۱۰۳](۱۹۵۳) دیده می شود که معتقد است افسردگی زمانی ایجاد می شود که من در برابر آرزوهایش احساس درماندگی می کند. احساس درماندگی در دستیابی به اهداف عالی من، موجب از دست دادن عزت نفس می شود که ویژگی اصلی افسردگی است. فردی که مستعد افسردگی است، معیارهای بسیار بالایی دارد و همچنین باعث می شود که آسیب پذیری او نسبت به درماندگی، هنگام موجه شدن با اهدافش بیشتر شود، از نظر بیبرینگ، ترتیب اهدافی که قویاً با ارزش انگاشته می شوند، با آگاهی عمیق من از درماندگی و ناتوانی اش در رسیدن به این اهداف، مکانیزم افسردگی است. هرچند فروید نظام افسردگی را تعریف کرد و کارل آبراهام آن را گسترش داد و مجموعه کارهای این دو دیدگاه کلاسیک افسردگی را تشکیل می دهد. که این نظریه چهار نکته کلیدی دارد:
آشفتگی ارتباط نوزاد – مادر در خلال مرحله دهانی(۱۰ تا ۱۸ ماه ابتدای زندگی) زمینه ساز آسیب پذیری بعدی به افسردگی است.
افسردگی می تواند به فقدان واقعی یا خیالی شیء محبوب مرتبط باشد.
درونی سازی شیء از دست رفته، مکانیسمی دفاعی برای مقابله با رنج و ناراحتی همراه با فقدان شیء می باشند.
از آنجا که شیء از دست رفته با دیدی آمیخته با عشق و نفرت نگریسته می شود، احساسات خشم متوجه خود و معطوف به داخل می گردند. «ملانی کلاین^[۱۰۴]» افسردگی را متضمن ابراز پرخاشگری به محبوب می دانست و از این نظر بسیار شبیه فروید بود.
سیلوانوآریتی^[۱۰۵] دیده بود که بسیاری از افراد افسرده، نه برای دل خود، که برای دیگران زندگی می کنند، او به این شخص که فرد افسرده برای او زندگی می کند، «دیگری غالب^[۱۰۶]» اطلاق می کرد که می توانند یک اصل، آرمان، مؤسسه یا فرد باشد. افسردگی زمانی رخ می دهد که بیمار درمی یابد فرد یا آرمانی که او برایش زندگی کرده، هرگز چنان نبوده است که انتظارات او را برآورده سازد.
از دیگر نظریه پردازان رویکرد روان پویشی جیمز فریمو^[۱۰۷](۱۹۸۱) می باشد. او با تأکید بر پیوند میان عوامل درونی روانی یا عوامل بین فردی، آمیزه ای از مفاهیم روان پویشی وسیستمی را ارائه کرد. فریمو این نظریه را مطرح ساخت که کودک خردسالی که رفتار والدین را دال بر طرد، رهاسازی یا گزند و آسیب آنان نسبت به خود تلقی می کند، با معمای غامضی روبرو می شود؛ او نه می تواند فرد مطلوب (یعنی والدین) را رها سازد و نه قادر است، وی را تغییر دهد. کودک، برای رفع ناکامی حاصله، جنبه هایی از والدین
«محبوب – منفور» را درونی می کند تا «افراد» خیالی متعلق به دنیای درونی خود را کنترل کند. این «افراد» درونی شده که دارای ویژگی های مطلوب و هم نامطلوب می باشند، به صورت درون فکنده(یعنی، بازنمایی درونی از«افراد» بیرونی) حفظ می شوند. به نظرفریمو، نیرومندترین مانع بر سر تغییر عبارت است از دلبستگی آدمیان به درون فکنی هایی که از والدینشان دارند.
افسردگی از دیدگاه رفتاری:
رفتار درمان گرا به طور کلی دنبال تقویت کردن فعالیت ها و تعاملات اجتماعی بیماران هستند. چون بیماران افسرده معمولاً انسان های منفعلی هستند، مداخلات رفتاری در آن ها احساس تسلط و حق انتخاب ایجاد می کنند. درمانگران در مورد این بیماران، کار خویش را با سنجش خلق آغاز می کنند. آن ها از بیماران خود می خواهند خلق و خوی خویش را ارزیابی و رویدادهای ناخوشایند را ثبت کنند. درمانگران به کمک این اطلاعات می توانند اهداف واقع بینانه ای برای درمان در نظر بگیرند. فرض کلی در رفتار درمانی این است که تغییر رفتار موجب تغییر فکر و احساس می شود(شارف^[۱۰۸]، ترجمه فیروبخت،۱۳۸۱).
یک مدل مهم رویکرد رفتاری به افسردگی، مدل درماندگی آموخته شده است که اعلام می دارد افراد افسرده خود را قادر به تأثیرگذاری بر محیط شان نمی بینند، پدیده درماندگی آموخته شده اصطلاحی است که توسط مارتین سلیگمن وضع شده است(مایر^[۱۰۹]،سیلگمن^[۱۱۰]،۱۹۷۵).
سلیگمن و همکارانش در آزمایش های بحث انگیز ناراحت کننده شان، شرطی کردن ترس و گریزآموزی را در سگ ها بررسی کردند. که البته مدل تجدید نظر شده درماندگی آموخته شده نقش انسان ها را اضافه نمود؛ یعنی توجیه کردن اتفاقاتی که برای افراد روی می دهند. در مدل تجدید نظر شده، مواجه شدن با موقعیت هایی که موجب درماندگی می شوند(رویدادهای زندگی آسیب زا یا ناگوار)، افراد افسرده را به سمت نسبت دادن عجز و ناتوانی شان به فقدان امکانات شخصی سوق می دهند که این گونه
انسان ها«درونی، پایدار، کلی» در مقابل افراد غیرافسرده مشکلات خود را به شرایط خارج از کنترل شان نسبت می دهند و این گونه افراد «بیرونی، ناپایدار،جزئی» هستند.
افسردگی از دیدگاه انسان گرا – هستی گرایی:
در حالتی که نظریه پردازان روان پویشی، بر از دست دادن شیء محبوب به عنوان علت محوری افسردگی تأکید دارند نظریه پردازان هستی گرا روی فقدان عزت نفس تأکید دارند. شیء مفقود می تواند واقعی یا نمادین باشد. قدرت، طبقه اجتماعی، یا پول، اما از دست دادن آنقدر اهمیت ندارد که تغییر عزت نفس بر اثر از دست دادن بسیاری افراد خودپنداره شان روی اینکه هستند و چه دارند، بنیان می گذارند. من رهبر مجمع کارخانه هستم: رئیس هستم: عضو تنها کلوپ ورزشی شهر هستم: شوهر یک ستاره مشهور نما هستم. همانند سازی هایی از این نوع، تصدیق بیرونی ارزش های افراد را در ذهنشان بدست می دهد، بنابراین در فرهنگ ما یک علت عمده افسردگی مردها، از دست دادن شغل است. در مورد زنان حداقل تا زمان افزایش گسترده زنان شاغل خارج از خانه، یک علت عمده افسردگی از دست دادن همسر بود، که این نه تنها ازدست دادن شخص محبوب بلکه از دست دادن منبع عمده تشخیصی است، زیرا بطور سنتی موقعیت اجتماعی زن بسته به نقش شوهر بود. نظریه پردازان انسان گرا به تفاوت بین خودآرمانی شخص و درک او از وضعیت واقعی امور تأکید دارند. احتمالاً وقتی تفاوت بین آرمان و واقعیت آنقدر زیاد می شود که فرد نتواند تحمل کند. افسردگی به وجود می آید. این عقیده با شواهد جمع آوری شده به وسیله پژوهش گرانی که سطح واقعیت گرایی را در خودارزیابی های افراد افسرده و غیر افسرده مطالعه کرده اند، کاملاً تناسب دارد(امیر طهماسب،۱۳۸۶).
افسردگی از دیدگاه سیستمی خانواده:
در نظریه های سیستمی خانواده، بر اهمیت تنیدگی، حمایت و نگرش خانواده تأکید شده است. در این نظریه، الگوهای تعامل در خانواده در علت شناسی و نگهداری افسردگی نقش دارند(کار،۱۹۹۹).
و عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی نیز در بروز شرایط افسرده ساز مؤثر هستند. محیط زندگی آرام و بدون تنش از بروز علایم افسردگی در افرادی که از نظر ژنتیکی آسیب پذیر هستند جلوگیری می کند، در حالی که تنیدگی فراتر از آستانه عمل فرد، حتی در افرادی که سابقه افسردگی در خانواده را ندارند، چه بسا به بروز علایم افسردگی بیانجامد. نگرش منفی خانواده و فرد اشتغال ذهنی فرد با وقایع و کمبودهای گذشته سبب ایجاد دیدگاه منفی نسبت به ارزشمندی خود و ناامیدی و درماندگی در مورد آینده می شود. چنین نگرش افسرده سازی ممکن است به کاهش فعالیت و تعامل فرد منجر شود(آسارنو^[۱۱۱]، جای کوکس^[۱۱۲]، تامپسون^[۱۱۳]،۲۰۰۱).
افسردگی از دیدگاه شناختی رفتاری(خودکنترلی):
رفتار درمانی شناختی رویکردی است فعال، جهت بخش، محدود از لحاظ زمانی و سازمان یافته، منطق نظری این رویکرد بر عاطفه و رفتار فرد استوار است، که عمدتاً بر حسب شیوه ساخت یابی جهان از نظر او تعیین می شود(بکر،راش، شاو و امری،۱۹۷۹). مدل نظری کنترل خویشتن بر کژی های موجود در فرایندهای نظارت خود، ارزش یابی خود و تقویت خود تأکید می کند(رم،۱۹۷۷).
افراد افسرده بطور گزینشی به جنبه های منفی خودشان و جهان توجه نشان می دهند. خود ارزش گذاری بر اساس ضوابط سوگیری شده، انجام می شود. ضوابطی که دست یابی به آن ها بسیار سخت است. به گونه ای که پاداش های پیدا و پنهان به ندرت قابل اعطا هستند. پس، بنیان میزان های بهنجار رفتار (خود – نظم بخشی) در نبود نسبی کنترل بیرونی، رو به زوال می رود، و گنجینه رفتاری فرد افسرده مختل می شود. شواهد علمی هماهنگ با فرمول بندی نظری ۱۹۷۷/ م در چهارچوب نتایجی است که نشان می دهد آزمودنی های افسرده و غیر افسرده در حقیقت طبق پیش بینی این نظریه، به طور متفاوتی خودشان را تشویق یا تنبیه می کنند(روزنسکی^[۱۱۴] و دیگران، ۱۹۷۷؛لوبیتز و پست^[۱۱۵]،۱۹۷۹).
۲-۱۸- معاینه وضعیت روانی
دوره های افسردگی
توصیف کلی: کندی عام روانی – حرکتی شایعترین علامت است. البته سرآسیمگی روانی ـ حرکتی نیز به ویژه در سالخوردگان دیده می شود. مالیدن دستها به هم و کشیدن مو شایعترین علایم سرآسیمگی است. نمای شناخته شده بیمار افسرده عبارت است از فردی با وضعیت خمیده، بدون هیچ گونه حرکت خود به خود، و با نگاهی خیره به پایین.
خلق، حالت عاطفی، و احساسات: افسردگی علامتی کلیدی است، هر چند حدود نیمی از بیماران افسرده وجود احساس افسردگی را انکار می کنند و به نظر هم نمی رسد که خیلی افسرده باشند. این گونه بیماران را اغلب اعضای خانواده شان یا صاحبکارانشان به دلیل انزوای اجتماعی آنها و کاهش کلی فعالیتشان نزد پزشک می برند.
تکلم: کاهش سرعت تکلم و درجۀ صدا، و پاسخ دادن به سوألات به صورت یک کلمه ای و یا دیر، در بسیاری از بیماران افسرده مشهود است.
اختلالات ادراک: اگر بیمار افسرده ای هذیان یا توهم داشته باشد، می گویند مبتلا به اختلال افسردگی اساسی با خصایص روانپریشانه است. به هذیانها و توهم هایی که با خلق افسردۀ بیمار همخوانی داشته باشد، هذیانها و توهمهای هماهنگ با خلق گفته می شود. هذیانها هماهنگ با خلق در فرد افسرده عبارت است از هذیان گناه، معصیت، بی ارزشی، فقر، شکست، گزند، و بیماریهای جسمی بسیار وخیم.
فکر: بیمار افسرده علی القاعده دیدگاهی منفی راجع به جهان و خودش دارد. محتوای فکر این گونه بیماران اغلب از یک سلسله نشخوارهای ذهنی غیر هذیانی در مورد از دست دادن، گناه، خودکشی، و مرگ تشکیل شده است. حدود ده درصد از کل بیماران افسرده، علایم برجسته ای از اختلال فکر دارند که معمولاً وقفه فکر و فقر عمیق محتوای فکر است(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،۱۳۸۹).
وضعیت هشیاری و شناخت
موقعیت سنجی: اکثر بیماران افسرده به شخص، مکان، زمان وقوف دارند، اما برخی از آنها در حین مصاحبه، انرژی یا علاقه کافی برای پاسخ به سوألات مربوط به این موضوعات از خود نشان نمی دهند.
حافظه: حدود پنچاه تا هفتاد و پنج درصد از کل بیماران افسرده دچار نوعی اختلال شناختی هستند که گاه از آن با عنوان دمانس کاذب ناشی از افسردگی یاد می شود. شکایت شایع این بیماران مختل شدن تمرکز و فراموشکاری است.
کنترل تکانه: حدود ده تا پانزده درصد از کل بیماران افسرده دست به خودکشی می زنند و حدود دو سوم آنها نیز فکر خودکشی دارند. گاه به ندرت پیش می آید که فرد افسرده ای با خصایص روانپریشانه به فکر کشتن کسی بیفتد که در نظام هذیانش وارد شده است. البته این گونه بیماران که به شدیدترین وجهی افسرده اند، اغلب فاقد انگیزه یا انرزی کافی برای انجام این اعمال تکانشی یا خشونت بار هستند.
قضاوت و بصیرت: بهترین راه ارزیابی قضاوت بیمار، مرور اعمالش در گذشته نزدیک و بررسی رفتارش در حین مصاحبه است. بصیرت بیماران افسرده به اختلالشان اغلب افراطی است، یعنی علایم اختلال و مشکلات زندگیشان را بیش از حد مورد تأکید قرار می دهند(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،۱۳۸۹).
۲-۱۹- ملاکهای DSM-IV-TR درمورد دوره افسردگی اساسی
الف)حداقل پنج تا از علایم زیرهمزمان در یک دوره دو هفته ای وجود داشته باشد و نشانه تغییری در کارکرد قبلی باشد ؛ حداقل یکی از علایم یا (۱) خلق افسرده باشد:
(۲) بی علاقگی و بی لذتی.
(۱) خلق افسرده در اکثر اوقات روز و تقریبا همه روزها (مثلا احساس کند غمگین است یا احساس پوچی کند).
(۲) کاهش واضح علاقمندی یا لذت از همه یا تقریبا همه فعالیتها ، اکثر اوقات روز و تقریبا همه روزها.
(۳) کاهش چشمگیر وزن بدون اجرای برنامه رژیم خاصی برای لاغری (تغییر وزن بدن بیش از پنج درصد در عرض یک ماه یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا همه روزه ها).
(۴) کم خوابی یا پرخوابی به طور تقریبا هر روزه.
(۵) سرآسیمگی یا کندی روانی ـ حرکتی در تقریبا همه روزها.
(۶) احساس خستگی یا از دست دادن انرژی تقریبا همه روزها.
(۷) احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط یا نامتناسب
(۸) کاهش قدرت تفکر یا تمرکز،یا احساس بلاتصمیمی ، تقریبا هر روز.
(۹) افکار عود کننده ای درباره مرگ (کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،۱۳۸۹).
۲-۲۰- درمان های اختلالات افسردگی
اغلب دوره های افسردگی پس از چند ماه پایان می یابند، اما این مدت ممکن است برای اشخاص دچار افسردگی و نزدیکانشان بی اندازه طولانی به نظر بیاید. یکی از اهداف اصلی نظام سلامت عمومی افزایش شمار کسانی است که از درمان برخوردار می شوند. برای مثال، زمینه یابی ها حاکی از آن است که سه چهارم اشخاص از درمان های مؤثر MDD برخوردار نمی شوند(یانگ و همکاران،۲۰۰۱).