سه دستورالعمل که در این مرحله وجود دارد عبارتند از : تمرین را ادامه دهید و اطلاعات خود را تازه کنید، در صورت عود آن را فاجعه ندانید، تحلیل کنید و بیاموزید و در انتها ابعاد دیگر زندگی را تغییر دهید.
بنابراین، درمان شناختی-رفتاری ترکیبی از چندین تکنیک است که لازم است به صورت هماهنگ اجرا شوند. درمان شناختی-رفتاری ترکیبی از راهبردهای رفتاری مانند آموزش وارونه سازی عادت با مفاهیم شناختی است که برای بازسازی مفاهیم ذهنی و انتظارات وابسته به تیک ها طراحی شده اند.
در یک گزارش موردی (فواتا۱ و گریفتس۲، ۱۹۹۲؛ نقل از همان منبع) درمان شناختی به عنوان کمک به برگرداندن و درمان تیک سرفه زدن بود. جز شناختی غلبه بر ناراحتی فرد در خصوص احساس مرطوب بودن دهان خود قبل از تیک و غلبه بر باور غیر منطقی ترشح بیش از حد بزاق دهان بود. مطالعه دیگر، بررسی درمان شناختی-رفتاری با لیست انتظار مربوط به تیک مزمن بود که نشان داد گروهی که تحت درمان بودند در مقایسه با گروه کنترل کاهش معناداری در فراوانی تیک ها و حرکات اندامهای خود داشتند. محققان همچنین با توجه به گزارش خود افراد کاهش قابل توجهی در اضطراب و افسردگی و افزایش در عزت نفس را اعلام کرده اند(سی هیل، چاپل۳ و کیم۴، ۲۰۰۱). در پژوهشی که درمان شناختی-رفتاری با آموزش وارونه سازی عادت مقایسه شده بود، نتایج نشان داد اگر چه گروه شناختی-رفتاری کاهشی معنادار در تیک ها داشتند، اما نتیجه بهتر از نتیجه گروه وارونه سازی عادت نبود. به نظر میرسد جز شناختی برای درمان غیر ضروری باشد(اوکانر۵، گارگو۶ و بورگت۷، ۱۹۹۵).
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
شواهد نشان می دهند استفاده از عناصر شناختی برای کاهش تیک ها ضرورتی ندارد اما آنها ممکن است به کاهش اضطراب و افسردگی همراه با اختلال کمک کنند. پژوهش های بیشتری برای بررسی بیشتر موضوع لازم است(فرانکلین، والتر و وودز، ۲۰۱۰).
۳-۱۰-۲ درمان رفتاری
در سالهای اخیر یک مدل رفتاری بر اساس مشاهدات بالینی و مطالعات تجربی شرایطی که بر ظهور تیک ها تاثیر دارند آغاز شده است. در مدل رفتاری برای تیک ها فرض می شود اساس تیک ها بیولوژیکی و بروز آنها در طبیعت است. مدل رفتاری به عنوان جایگرینی برای مدل بیولوژیکی نیست، بلکه این مدل به دنبال این است که با توجه به مدل بیولوژیکی توضیح دهد چگونه تیک ها در یک بار رخ دادن، می توانند شدید تر شوند و در موقعیت های مختلف سطوح مختلفی از فراوانی پیدا کنند (کونلا۸ و وودز، ۲۰۰۸).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت zusa.ir مراجعه نمایید.

Fvata 6- Gareau

Gryfts 7- Borgeat

Chappell 8- Conelea

Kim

O’Connor

با توجه به مدل رفتاری حداقل ۲ دسته از عوامل در حفظ و تغییر تیک ها موثراند که شامل عوامل موقعیتی که خارج از بدن فرد رخ می دهند(عوامل خارجی۱) و عوامل موقعیتی که داخل بدن فرد اتفاق می افتند(عوامل داخلی۲) می باشند. تحقیقات از تاثیر عوامل خارجی مانند واکنش های اجتماعی به تیک که می توانند فراوانی آن را تغییر دهند حمایت می کنند. بروز تیک می تواند به وسیله توجه اجتماعی و فرار از موقعیت های مبهم تحت تاثیر قرار بگیرد و سرکوب تیک می توان از طریق پیامدهای بیرونی تقویت شود(وودز و همیل۳، ۲۰۰۴؛ وودز، همیل و میلتنبرگر۴، ۲۰۰۸ و وودز، والتر۵ و باور۶، ۲۰۰۹).
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
شواهدی تجربی و بالینی وجود دارد که تیک ها در موقعیتی که فرد در آن است تحت تاثیر قرار می گیرند(کونلا و وودز، ۲۰۰۸). تاثیر متغیرهای موقعیتی مانند توجه اجتماعی و فعالیت ها به طریق های مختلف و تاثیر متفاوتی بر افراد دارند. به عنوان مثال برای یک کودک ممکن است تیک ها در حالی که مشغول بازی یا آواز خواندن است کاهش و زمانی که مشغول بازی کامپیوتری یا انجام تکالیف ریاضی است افزایش یابند. برای کودکی دیگر ممکن است الگویی کاملا متضاد اتفاق بیفتد. دلایل گوناگونی می تواند برای این تنوع وجود داشته باشد اما یک تبیین می تواند این باشد که متغیر های محیطی به مرور زمان توانایی تقویت برای بروز و یا سرکوب تیک ها را بدست آورده اند. می توان به عنوان نتیجه گفت، زمانی که افراد در طول روز در موقعیت های پیش بینی کننده قرار می گیرند، شدت و فراوانی تیک ها در یک الگوی نوسان دار که سازگار با زمان است در می آید(وودز، والتر و باور، ۲۰۰۹).
علاوه بر عوامل خارجی موثر بر تیک ها، همزمان با رشد بدن اهمیت عوامل داخلی آشکار می شود. به این معنا که افراد می توانند میل خطر درونی قبل از تیک یا آنچه بعد از تیک دارند را گزارش کنند. آگاهی از این امیال می تواند در کاهش تیک ها موثر باشد. علاوه بر این، حالات گسترده عاطفی دیگر مانند اضطراب یا خستگی می توانند به طور بارزی فرکانس تیک ها را در اکثر افراد مبتلا تحت تاثیر قرار دهند(لین۷، کات اسویچ۸ و گبرمیشل۹، ۲۰۰۷).

External factors 6- Bauer

Internal factors 7- Lin

Himle 8- Katsovich

Miltenberger 9- Ghebremichael

Walther

اینکه حالات هیجانی چگونه فرکانس تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند کاملا مشخص نیست اما توضیح احتمالی می تواند این باشد که ۱) این حالات آگاهی از امیال خطر را افزایش می دهند، ۲) حالاتی مانند اضطراب خود به عنوان یک احساس تنشی باعث بروز تیک ها شوند و ۳) اضطراب ممکن است به راحتی فرایندهای مهار پاسخ را دشوارتر کند(لی۱، یوست۲ و تلچ۳، ۲۰۰۹).
رفتار درمانی بر دستکاری عوامل محیطی که شدت تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند تمرکز دارد و به افراد مبتلا مهارت های خاصی را می آموزد تا بتوانند تیک های خود را مدیریت کنند(همیل، وودز، پای سنتین و والکاپ، ۲۰۰۶).
بر اساس مدل رفتاری در درمان، تیک ها به سبب اختلال عملکرد عصبی-زیستی تولید می شوند اما بوسیله عوامل محیطی تحت تاثیر قرار می گیرند. در مدل رفتاری اصطلاحات متغییر های محیطی و موقعیتی اغلب به جای یکدیگر و برای توصیف وقایعی به کار می روند که قبل یا بعد از تیک ها به مقدار زیاد یا کم رخ می دهند و یا فراوانی و شدت تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند. این مدل فرض می کند تیک ها توسط این متغیر ها قابل پیش بینی هستند. این مفهوم نشان می دهد که تیک اساسا می تواند توسط عوامل محیطی و بدون دخالت ارادی تحت فشار قرار گیرند یا فراخوانده شوند. بنابراین هدف از رفتار درمانی دستکاری و تعدیل عوامل محیطی در کاهش شدت تیک ها است. برخی از این متغیر ها شامل صحبت کردن در مورد تیک ها، درگیر شدن با فعالیت های کم تحرک، احساس خستگی، فاصله بین یک فعالیت تا فعالیت دیگر و مورد مشاهده قرار گرفتن است(کاپروتی۴، همیل و وودز، ۲۰۱۴).
به عنوان یک بخش از گستره درمانی، رفتار درمانی برای تیک ها که در قالب طرح های آزمایشی با حجم نمونه کوچک و تصادفی و در چندین مطالعه انجام شده، نشان از موثر بودن آن است(کارینا، جان، اینار و ناوجوت، ۲۰۱۱؛ کاپروتی و وودز، ۲۰۱۳؛ کوک و بلاچر، ۲۰۰۷). آزرین و نان (۱۹۷۳) تیک ها را به عنوان واکنش های آموخته شده، یا به طور دقیق تر، بازتاب های یکه خوردن سازگار شده در نظر می گیرند.

Lee

Yost

Telch

Capriotti

یک اتفاق ضربه ای یا تروماتیک، انعکاسی را بر می انگیزد که به تیک تبدیل می شود و سپس توسط عوامل خود تقویت کننده باقی می ماند(شکل ۲-۲). از آنجا که شخص از تیک آگاهی ندارد هیچ گاه نمی تواند کاملا بر آن کنترل یابد. به علاوه تیک ممکن است در کنار دیگر رفتار خود تقویتی و در یک برنامه متناوب خود تقویتی رخ دهد که این امر موجب می شود تیک به یک عادت پرآموخته خود تقویت شده تبدیل شود و رهایی از آن بسیار مشکل گردد(کارنر، ۲۰۰۵ ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، ۱۳۸۹).

ژست اتفاقی طبیعی
تنش بیش از حد
همراهی ژست مورد نظر با حالت احساسی فعال شده
تنش بیش از حد
تنش بیش از حد
واکنش طبیعی ژست مورد نظر را ایجاد می کند
تقویت اجتماعی، عاطفی و فیزیکی یا جسمی
افزایش فراوانی و شدت ژست مذکور در موقعیت های مختلف
ایجاد عادت حرکتی غیر عادی
شکل ۲-۲ الگوی پیشرفت تیک
آموزش وارونه سازی عادت یکی از روش های رفتاری در درمان تیک ها است که توسط آزرین و نان (۱۹۷۳) طراحی شده است. این روش مداخله ای چند مفهومی است که اولین کاربرد آن با مفاهیم خود بازبینی و فنون تن آرامی شروع شد و در ادامه تکنیک های دیگری چون آموزش آگاهی، آموزش پاسخ متضاد و حمایت اجتماعی به آن اضافه شد(فرانکلین، والتر و وودز، ۲۰۱۰).
به طور کلی در روش وارونه سازی عادت افراد از ماهیت تیک های خود آگاه می شوند و همزمان با یادگیری تن آرامی در سراسر بدن خود پاسخ هایی که متضاد با تیک مورد هدف باشد را یاد می گیرند. این فنون باید در سایر موقعیت های زندگی به مرور تمرین شوند تا افراد کنترل بیشتری بر تیک های خود پیدا کنند. در تمام مراحل، حمایت اجتماعی مخصوصا اعضای خانواده و سایر افراد نزدیک فرد مبتلا برای کسب نتیجه درمانی مطلوب بسیار مهم است. آموزش فنون وارونه سازی عادت در قالب ۵ مرحله اصلی ارائه می شود که عبارتند از : آموزش آگاهی ، آموزش تن آرامی ،آموزش یادگیری پاسخ متضاد ،آموزش ایجاد انگیزه و آموزش تعمیم دهی. شرح هر کدام از این مراحل در قسمت زیر ذکر شده است (ماتهوو ،مایکل وداگلاس ،۲۰۱۴).
۱)آموزش آگاهی
افراد از سوی درمانگر راجع به جزئیات رفتارهایی که هدف درمان هستند اطلاعات بیشتری کسب می کنند. افراد می آموزند تا تیک های خود را به صورت ورزانه و در جدولی ثبت کنند، با انجام این کار علاوه بر آگاهی از تعداد و شدت تیک ها موقعیت هایی که تیک در آن به وجود می آید نیز قابل تشخیص می شود. همچنین افراد از احساسات پیش از شروع تیک آگاهی یافته و سایر اختلالاتی که توسط تیک ها ایجاد می شوند قابل شناسایی خواهند شد. در این مرحله هر نشانه گزارش شده مثل تیک ، توسط کودک و یا مادر به شکل عملیاتی به منظور ایجاد یک تصویر رفتاری دقیق تعریف می شود. سپس از نظر شدت و عملکرد برای تمرکز درمان بر روی آن طبقه بندی می شود. از جمله نکات بسیار مهم که در این مرحله به آن پرداخته می شود شناسایی موقعیت هایی که تیک در آن شدت بیشتری دارد و نیز شناسایی احساسات بدنی و یا حسی قبل از بروز تیک است.
این شناسایی عوامل هشدار دهنده گاهی توسط خود کودک و نوجوان و یا توسط والدین آنها می تواند صورت گیرد، چرا که برای ادامه درمان حائز اهمیت هستند. تمامی دستورالعمل های داده شده باید یادداشت شوند.
۲)آموزش تن آرامی
در این جلسه آموزش تن آرامی انجام می شود ، به شکلی که فرد در جایی مناسب و راحت قرار می گیرد و در یک فضای ساکت و آرام شروع به ایجاد انقباض و انبساط در تمامی عضلات خود از سر تا انگشتان پا می کند . تمرینات مربوط به آرامش پیشرونده عضلات باید به طور روزانه و برای تقویت اثر آنها انجام شوند. اگر چه در هر زمان که لازم باشد مانند مواقعی که فرد مضطرب است یا دچار تیک می شود باید انجام شوند. استفاده از فنون تن آرامی برای از بین بردن تنش در سراسر بدن استفاده می شود. انجام روزانه تن آرامی مخصوصا زمانی که نشانه ها و علائم کمتری وجود دارد به فرد کمک می کند تا آمادگی و مهارت لازم را در اجرای آن بدست آورد. در تمام مراحل باید از تنفس عمیق استفاده شود. این مهارت کمک می کند تا در زمان اضطراب و فشار روانی بدن را در حالت آرمیده قرار داد. یادگیری این فنون نیز باید با تمرین و در اوایل کار با توجه به الگو، که می تواند درمانگر و یا شخص دیگری باشد انجام شود.
۳)آموزش پاسخ متضاد
یکی از مهمترین مراحل این مداخله درمانی این مرحله است. این نوع پاسخ کاملا با تیک مورد نظر متضاد است، زیرا ماهیچه های مخالف عضلات درگیر تیک منقبض می شوند و از وقوع تیک جلوگیری می کنند. پاسخ متضاد یاد گرفته شده باید شامل اعمالی شود که از نظر اجتماعی قابل قبول باشد و در عین حال بارز نباشد به شکلی که موجب تنش ارادی گروه ماهیچه ای مخالف می گردد. این پاسخ باید تا چند دقیقه باقی بماند و در موقعیت های بروز تیک و سایر موقعیت های دیگر تمرین شود. در واقع پاسخ متضاد جانشینی برای تیک مورد نظر به حساب می آید و به مرور آن را از بین می برد. این جلسه با آموزش پاسخ متضاد ادامه می یابد . افراد مبتلا به اختلال، رفتارهایی را یاد می گیرند که مخالف با رفتار هدف در درمان است .
به گونه ای که کودک یاد می گیرد رفتاری ناسازگار را برای حدود ۱ دقیقه ( یا تا زمانی که نیاز به فرونشانی دارد) انجام دهد، مشروط به اینکه بتواند وقوع نشانه ها را پیش بینی کند . پاسخ رقیب ابتدا توسط درمانگر و سپس کودک انجام می شود و این پاسخ ها باید مورد علاقه کودک باشند. نمونه ای از تیک ها و پاسخ های متضاد برای آنها بدین شرح اند (جدول ۴-۲) :
جدول ۴-۲ پاسخ متضاد برای برخی از تیک های رایج

تیک پاسخ متضاد
صاف کردن گلو
تکرار صدا و حرفی خاص مانند باد، باد،
پلک زدن یا پرش پلک چشم
انگشت در دماغ کردن تنفس منظم و عمیق
دم و بازدم مناسب
باز و ثابت نگه داشتن پلک ها و چشم

حق انحصاری © 2021 مطالب علمی گلچین شده. کلیه حق