• آپراکسیا.

نقایص شناختی زیر نیز در اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی مشاهده می شود که شامل موارد زیر است:

• اختلال درتوجه^[۳۵]: اکثر بیماران توجه و تمرکز پایینی دارند.

• نقص درجهت یابی^[۳۶]: جهت یابی نسبت به مکان، زمان و افراد اغلب با اختلال روبرو است.

• اختلال درحافظه^[۳۷]: با توجه به اینکه شکل گیری حافظه کلامی در نیمکره چپ مغز و حافظه تصویری در نیمکره راست مغز می باشد. در نتیجه بیماران همی پلژی راست در حافظه کلامی و بیماران همی پلژی چپ در حافظه تصویری مشکل دارند. همچنین بسته به شدت بیماری در بیماران (همی پلژی راست و چپ) ممکن است هر سه شکل حافظه فوری، نزدیک و دور دچار اشکال باشند.

• حل مسأله^[۳۸]: بیماران مبتلا به سکته مغزی اغلب در برخورد با مشکل خصوصا” در انجام فعالیت های درمانی ناتوانند. حل مسئله خود فرآیندی سه مرحله ای (فهم مشکل – پیدا کردن راه حل – ارزیابی راه حل های پیشنهادی) است که این بیماران اغلب در هر سه قسمت مشکل دارند.

• قضاوت^[۳۹]: خصوصا” در دوران حاد بیماری قضاوت مختل می گردد.

• بیشترین آسیب شناختی در این بیماران، اختلال در حافظه کوتاه مدت بینایی، تفکر انتزاعی و عملکردهای دیداری – فضایی^[۴۰] است.

این نقایص شناختی معمولا” تمامی زندگی این بیماران را تحت تأثیر قرار می دهند و همچنین اثری مستقیم روی ایجاد افسردگی و به وجود آمدن مشکلات روحی – روانی در این افراد دارند. البته تمامی این نقایص درهمه بیماران مبتلا به سکته مغزی دیده نمی شود و بسته به وضعیت بیمار و نیز مدت زمانی که از ضایعه گذشته، نقایص ادراکی و شناختی در این بیماران متفاوت است [۳۳, ۳۴]
(۲-۸-۲) اختلالات کنترل حرکتی و تون عضلانی که باعث ایجاد مشکلات حرکتی و کاهش میزان عملکرد فعالیت روزانه زندگی می شود. این اختلالات بصورتهای ضعف، فلجی و بی حسی نمود می یابند. ضعف یا فلج یک طرفه بدن ( و یا احساس بی حسی) بسیار شایع است. فلج یک طرفه می تواند تنها در اندام فوقانی، تحتانی، صورت و یا هر سه با هم بروز کند، البته در مواردی فلج می تواند بصورت دوطرفه هر یک از اندام ها را درگیر کند. وجود اسپاستی سیتی در اندام که معمولا بصورت الگوی اسپاستی سیتی فلکسوری می باشد، در این الگو،در اندام فوقانی ادداکسیون و چرخش به داخل شانه، فلکسیون آرنج، پروناسیون ساعد، فلکسیون مچ دست دیده می شود، کف دست و انگشتان بصورت مشت کرده است؛ شست نیز در کف دست قرار دارد. در اندام تحتانی این الگوی اسپاستی سیتی به شکل اسپاستی سیتی ادداکتوری در اندام تحتانی و زانو در اکستنسیون یا فلکسیون، انگشتان پا در دورسی فلکسیون و دفورمیتی اکوینوواروس^[۴۱] می باشد [۳۵]. وجود چنین وضعیتی در مفاصل بویژه در اندام فوقانی محدودیت زیادی در فعالیت های روزمره زندگی ایجاد می کند.
(۹-۲) درمان سکته مغزی
رویکردی که برای درمان سکته مغزی وجود دارد، ترویج خود ترمیمی سلول های عصبی آسیب دیده یا رشد سلول های عصبی سالم برای کمک به جبران از دست دادن سلول های عصبی است که در طی یک حمله ایسکمیک نابود شده است. بدین منظور دو استراتژی کلی را می توان استفاده کرد. استراتژی تغذیه شامل تضمین وجود مولکول هایی که عصب برای رشد و ترمیم نیاز دارند، در این استراتژی سعی بر مدیریت فسفولیپید پیشتاز سیتوکولین است. سیتوکولین یک واسطه کلیدی برای سنتز فسفوتیدیل کولین^[۴۲] که جزء مهمی از غشاء سلولهای عصبی است. استراتژی سیگنالینگ شامل ارائه سیگنالهای شیمیایی که به نورون دستور رشد می دهد [۲۴].

فاکتورهای نوروتروفیک مثل فاکتور رشد بلاست پایه نیز برای درمان ترمیمی در نظر گرفته شده است. در مدل سکته حیوانات استفاده از آن در مدت زمان کوتاه پس از شروع ایسکمی کانونی باعث کاهش حجم سکته مغزی می گردد اما چنانچه این مدل پس از ۲۴ ساعت استفاده گردد نه تنها باعث کاهش سکته مغزی نشده بلکه منجر به افزایش حجم سکته مغزی می شود [۲۴]. البته فاکتور نوروتروفیک و این قبیل درمان ها هنوز بر روی نمونه انسانی مورد ارزیابی قرار نگرفته است. با وجود پیشرفت علوم و درک بیشتر از آسیب عصبی ناشی از سکته مغزی بهترین راه برای بازیابی درازمدت عملکرد استفاده از توانبخشی است. تحقیقات بر روی مدل حیوانات آگاهی ما را در مورد چگونگی تاثیر توانبخشی در سطح نوروبیولوژیک بالا می برد. در آینده نتایج این تحقیقات مکانیسم های نوروبیولوژیکی مورد استفاده که بر مبنای پلاستی سیتی ذاتی مغز می باشد را برای اطمینان از بیشترین بازگشت عملکرد پس از سکته مغزی مورد استفاده قرار می دهد.
(۱۰-۲) توانبخشی و کاردرمانی در سکته مغزی
سکته مغزی در اغلب موارد بخودی خود کشنده نیست و بخش قابل توجهی از بیماران تنها پس از چند روز با درجاتی از نقائص جسمی از بیمارستان ترخیص خواهند شد، ولی آنچه این بیماری را در رده ی سوم علل مرگ در اثر بیماری در دنیا قرار داده عوارض دراز مدت و ناتوان کننده بیماریست [۳۶] و در اینجاست که اهمیت مداخله تیم توانبخشی در جهت پیشگیری و یا به حداقل رساندن این عوارض مشخص می شود. تا کنون هیچ دارو یا روش جراحی موثری در معکوس نمودن روند نا توانی ایجاد شده و ایجاد بهبود سریع و قابل توجه در دنیا ارائه نشده، تنها راه پیشرفت وضعیت بیمار توانبخشی صحیح، منظم و پیگیرانه عوامل خطر ساز می باشد. بیماران در روزها و هفته های نخست بیماری در وضعیت روحی نامطلوب و حالتی از بهت و ناامیدی به سر می برند چرا که بخش بزرگی از قابلیت‌های فردی و جایگاه اجتماعی خود را در مدتی کوتاه از دست داده و این ضربه بزرگ و گیج کننده ای برای آنها محسوب می شود، بیماران با وجود چنین اختلالات روانی و جسمی که بواسطه سکته مغزی ایجاد می گردد، دچار اختلال در مشارکت زندگی اجتماعی و فردی خود می گردند که بطور فزاینده باعث کاهش کیفیت زندگی^[۴۳] می گردد.
به عنوان یک قانون کلی، توانبخشی بیمار سکته مغزی باید در زودترین زمان و به بیشترین میزان ممکن انجام گیرد. باید توجه داشت که بازتوانی در یکسال اول و بویژه در سه ماهه نخست پس از بروز بیماری بسیار اهمیت دارد. بررسی متون در ۱۹۹۹ نشان داد که انجام مداخلات توانبخشی زود هنگام و پیشرفته باعث بهبود عملکردی بهتر بیماران سکته مغزی خواهد شد [۳۷].
از آنجایی که این بیماری ارگانها و سیستمهای مختلف بدن را درگیر می کند، برخورد درمانی علمی با آن نیز باید به صورت جامع نگر و چند تخصصی^[۴۴] باشد. امروزه استراتژی های درمانی متفاوتی برای افراد همی پلژیک سکته مغزی در دسترس است مثل درمان های سنتی فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتار درمانی. از آنجا که هدف نهایی از درمان این افراد تسهیل مشارکت آنان در اجتماع و بهبود کیفیت زندگی آنان می باشد، انحصار صرف برنامه های توانبخشی این بیماران به تقویت اندامها و مسائل صرفاً حرکتی نتیجه چندان مطلوبی در پی نداشته و لازم است با لحاظ نمودن تخصصهای متنوع توانبخشی همچون کاردرمانی در برنامه های بازتوانی بیماران، توانایی های بازیافته را عملکردی نموده و بر تلفیق اجتماعی آنان تاکید نمود. بازتوانی بیماران سکته مغزی در موارد بسیاری مستلزم داشتن صبر و صرف زمان نسبتاً طولانی است ولی در صورت درمان به موقع و پیگیرانه نهایتاً از صرف زمان و هزینه های بسیار سنگین تر و صدمات جبران ناپذیر در آینده پیشگیری خواهد نمود. بنا براین اجرای درمان توانبخشی در زمان مناسب و به صورت صحیح الزامی است. با توجه به مطالعات مبتنی بر شواهد، به طور کلی در حدود ۱۵ در صد از بیماران پس از بروز بیماری و پیگیری درمانهای صحیح توانبخشی و کاردرمانی قادر خواهند بود به وضعیت جسمی و توانایی های قبلی خود برسند، حدود ۲۵ درصد از بیماران هم پس از درمانهای توانبخشی با اختلال عملکرد مختصر بهبود می یابند، ۴۰ درصد در گروه اختلال متوسط تا شدید و نیازمند مراقبتهای پرستاری واستفاده از تسهیلات طولانی مدت قرار می گیرند و سایرین با مرگ کوتاه مدت پس از بیماری دسته بندی می شوند [۲۵, ۳۸].
شواهد نشانگر کارآمدی کاردرمانی میباشد. افرادی که از کاردرمانی استفاده می کنند معمولا در روند اختلال کمتر دچار پسرفت می گردند و نیز استقلال بیشتری در فعالیت های روزمره زندگی پیدا می کنند. در کاردرمانی با در نظر گرفتن مشکلات فیزیکی، اختلالات حافظه، توجه، مشکلات بینایی، حسی و عاطفی مثل اضططراب و افسردگی (خلق پایین) راهکارهایی ارائه می شود تا فرد بتواند بر مشکلات غلبه کند ودر مهارت های عملکردی توانا شود [۳۹] . آموزش مهارت های عملکردی باعث پیشرفت در بهبودی همه جانبه فعالیت های روزمره زندگی^[۴۵] می گردد و کاردرمانگر به دلیل وسعت موارد درمانی (حرکت، شناخت و درک) معمولا بیشترین زمان درمانی را نسبت به سایر اعضای تیم درمانی با بیمار صرف می کند و در جهت پیشرفت مهارت ها به بیمار کمک شایانی می کند [۳۸].
در بررسی متون دیده شده که کاردرمانی پس از سکته مغزی با تاکید بر اجراها^[۴۶] می تواند تاثیر بسیار زیادی بر عملکرد فرد داشته باشد. افرادی که دچار سکته مغزی شده اند احتمالا با اختلالات متعددی روبرو هستند و لازم است، تمامی جنبه های اجرائی در آنان مورد بررسی قرار گیرد و کاردرمانی با دقت همه جانبه ای که در این حیطه دارد بهبودی مضاعف در زمینه اجرای وظایف عملکردی^[۴۷] و هم نقایص اجرائی^[۴۸] مانند کاهش عملکرد حرکتی، شناخت و درک می تواند داشته باشد. در این راستا بکارگیری تکنیک های متفاوتی که بصورت سنتی در درمان های کاردرمانی و توانبخشی بوده است و تلفیق آن با علوم و تکنولوژی روز و درمان هایی که امروزه بر روی آنها آزمایشات بسیاری صورت گرفته، می تواند موثر باشد. از این درمانها برای پیشرفت مهارتها در کمبودهای اجرائی مثل: قدرت، دامنه حرکتی مفاصل، کنترل حرکتی^[۴۹]، شناخت و آموزش استراتژی های جبرانی استفاده می شود [۳۸].
(۱۱-۲) درمان های مورد استفاده در کاردرمانی
استفاده از رویکردهای برانستروم، رویکرد رشد عصبی^[۵۰]، تکلیف محور یا وظیفه گرا^[۵۱]، مبتنی بر فعالیت^[۵۲]، درمان بوسیله ایجاد محدودیت حرکتی ^[۵۳]، درمان های روانی اجتماعی، تکنیک های تسهیل سازی نوروماسکولار حس عمقی، برنامه های عملکردی فیزیکی تقویت عضلانی و تحریکات الکتریکی فانکشنال، بیوفیک، نوروفیدبک و سایر درمان ها می باشد [۶].
برخی از رویکردهای مورد استفاده در کاردرمانی برای درمان بیماران سکته مغزی به شرح زیر است:
(۱-۱۱-۲) رویکرد رشد عصبی: بنام رویکرد بوبت نیز شناخته می شود که برای کاهش کنترل حرکتی در بیماران سکته مغزی بطور گسترده استفاده می شود در این رویکرد که بر روی حرکات درشت^[۵۴] با تاکید بر مراحل رشدی تاکید میشود، درمانگر به منظور دستیابی به مهار رفلکسی^[۵۵]، دروندادهای^[۵۶] حسی را در الگوهای خاص بکار می برد و توالی رشدی نرمال بیمار تسهیل می گردد.
(۲-۱۱-۲) مدالیته تحریک الکتریکی عملکردی (FES^[57]): تکنیکی است که در کاردرمانی پس از سکته مغزی برای کاهش نیمه دررفتگی شانه^[۵۸] و دردهای مرتبط موثر است. همینطور برای بازآموزی نوروماسکولار اندام فوقانی بخوبی می توان از آن سود جست. در FES، الکترودهای سطحی بر روی عضله یا گروه عضلانی قرار می گیرد. البته بهتر است این تکنیک در حین اجرای وظایف فانکشنال مورد استفاده قرار گیرد. در سال ۲۰۰۲ در بررسی های انجام شده اعلام شد که FES در درمان نیمه دررفتگی های شانه موثر است ولی شواهد کافی برای این گفته وجود نداشت گرچه یافته ها نشان می دهد FES برای اندام فوقانی در طول توانبخشی سکته مغزی منجر به بهبودی دامنه حرکتی اکتیو^[۵۹] مفاصل وافزایش قدرت می گردد [۴۰].
(۳-۱۱-۲) رویکرد یادگیری حرکتی^[۶۰]: این رویکرد بر اساس رویکرد سیستم های مبتنی بر وظیفه گراست و شامل تمرین وظایف تکراری و آموزش توانایی بازوست. این تکنیک شامل روند دستیابی به مهارت و تطبیق پاسخ حرکتی به محتوا^[۶۱] است و تصمیم گیری های موثر براساس انتخاب حرکت و چهارچوب شرایط تمرین، عوامل کلیدی در این تکنیک است. در این راستا شدت و الگوی اجرا بر سرعت و دقت یادگیری حرکتی موثر است. در یافته ها بیان شده که حرکات تکراری (حتی حرکات بسیار ساده) مبانی اساسی یادگیری حرکتی بوده و بواسطه تغییرات القایی در کورتکس، بهبودی ایجاد می کند. ارائه وظایف تکراری (آموزش حرکات مستقیم و تکراری یا وظایف عملکردی در طول حرکات) بعنوان ابزار جایگزین تمرین، تغییراتی در کورتکس ایجاد می کند که منجر به افزایش عملکرد می شود. بطور کلی ارائه تمرینات تکراری که با فعالیت های عملکردی ترکیب شده با شدت تمرینات ارتباط دارد ولی برای اثبات آن شواهد محکمی ارائه نشده است. اما به هر حال باید توجه داشت که تمرینات تکراری منجر به تاثیرات مثبت عمده بر فعالیت های روزمره زندگی میشود و تحقیقات آماری در این زمینه معنی دار بوده است. در یافته های ترومبلی بیان شده است که تمرینات حرکتی برای دستیابی به یک هدف خاص در طول وظایف عملکردی^[۶۲] در بهبود اختلالات خاص مثل هماهنگی و دامنه حرکتی مفاصل موثر است [۳۸].
(۴-۱۱-۲) درمان بوسیله ایجاد محدودیت حرکتی
این تکنیک یک رویکرد رفتاری^[۶۳] در نظر گرفته می شود. در این رویکرد از اندام سالم استفاده نمی شود و معمولا اندام سالم با یک اسلینگ، دستکش بلند^[۶۴] یا هر دو برای چندین ساعت بسته می شود. در طول مدت بسته بودن اندام سالم، بیمار فعالیت های انتخاب شده را با دست ضعیف تر مبتلا انجام می دهد.تکالیف شامل فعالیت هایی مثل برگرداندن مکرر کارت یا فعالیت های عملکردی مثل تاکردن حوله می باشد.
در تکنیک درمان بواسطه ایجاد محدودیت حرکتی، شکل دهی به پاسخ حرکتی پروسه مهمی است که باید تراپیست در فعالیت های انتخابی در نظر بگیرد. تراپیست معمولا فعالیت هایی که پاسخ ها و نیازهای حرکتی را افزایش می دهد انتخاب می کند؛ مثلا ممکن است در ابتدا بیمار عمل گرفتن^[۶۵] را با توپ تنیس و قرار دادن در سبد آغاز کند و بعد با سیر پیشرفت، برداشتن بلوک ها و سپس گیره کاغذ و غیره را در فعالیت بگنجاند. این تکنیک به مدت دو هفته اجرا شده و در ۹۰ درصد موارد، از زمان برخاستن از خواب دست سالم را به منظور پالایش و افزایش دقت در توانایی حرکتی و در نتیجه فعال شدن کورتکس حرکتی می بندند.
درمان بواسطه ایجاد محدودیت حرکتی اصلاح شده^[۶۶] نیز محتوایی شبیه به درمان بواسطه محدودیت حرکتی دارد با این تفاوت که شدت کمتری دارد. به این صورت که بستن اندام سالم فقط در هنگام دادن تمرینات الگوها داده می شود ولی طول مدت آن بیشتر است (چند ساعت در روز به مدت ۱۰ هفته). این دو روش برای یادگیری حرکتی کارآمد بوده و در فعالیت های عملکردی در سکته مغزی مزمن موثر می باشند [۴۱, ۴۲].
(۵-۱۱-۲)درمان های کمکی رباتیک^[۶۷]
در این تکنیک حرکت کل اندام با کمک همزمان یک دستگاه رباتیک صورت می گیرد. همزمان با شروع به حرکت، تسهیل حرکت نیز ارائه می گردد و حرکت توسط الکترودهای دستگاه الکترومیوگرافی جمع آوری و تشخیص داده می شود و دستگاه برای تکمیل حرکت به بیمار فیدبک حسی حرکتی^[۶۸] ارائه می کند. رباتیک ها جمع آوری همزمان اطلاعات کینماتیک را فراهم می کنند که اساسا ارزش آنها را می افزایند؛ این درمان به بازگشت کنترل حرکتی در بیماران سکته مغزی حاد و مزمن کمک می کند [۴۳]
(۶-۱۱-۲) درمان شناختی پس از سکته مغزی
بیمارانی که پس از سکته مغزی از نظر شناختی سالم به نظر می رسند؛ ممکن است مشکلاتی خفیف و ظریف از نظر شناخت یا درک داشته باشند و نتوانند فعالیت هایی مثل رانندگی یا فعالیت های پیشرفته روزمره زندگی را بخوبی انجام دهند. اختلال در درک و شناخت ممکن است در هر یک از زمینه های حافظه، توجه، شروع فعالیت، حل مسئله، منطق، آپراکسیا، غفلت یک طرفه و آگنوزیا باشد. کاردرمانگر در درمان شناخت و درک ممکن است روی بازسازی اختلال خاص مستقیما تمرکز کند یا در صدد جبران آن در طول بازآموزی وظایف عملکردی برآید. البته در تحقیقات شواهد محدودی وجود دارد که بازآموزی شناختی منجر به بهبودی مهارت های شناختی می گردد. درمان شناختی شامل آگاهی اجباری^[۶۹] از فضای مورد غفلت، تمرینات وظیفه خاص^[۷۰] و استفاده از استراتژی های سازگار با انجام فعالیت های عملکردی است که توانایی درکی شناختی بعد از سکته مغزی را بهبود می بخشد [۴۴].
(۷-۱۱-۲) رویکرد تطابقی/ جبرانی در توانبخشی پس از سکته مغزی
استفاده از تطابق برای بیماران سکته مغزی در کاردرمانی بسیار معمول و متداول است. جبران، آموزش تکنیک هایی به بیمار است که بتواند از دست همی پلژیک درفعالیت های روزمره زندگی مثل پوشیدن لباس کمک بگیرد یا در مورد حافظه، آموزش به بیمار برای استفاده از چک لیست موقع انجام فعالیت های نظافت^[۷۱] وبهداشت^[۷۲] می باشد.
البته اگرچه آموزش تکنیک های جبرانی و استراتژی های تطابقی منجر به بهبود عمده در عملکرد اساسی^[۷۳] زندگی می گردد ولی استفاده از تکنیک های جبرانی همیشه ایده ال نیست، بخصوص زمانی که شانس اصلاح وجود دارد. در تحقیقات آمده است که استفاده از تطابق ممکن است آموزش عدم استفاده از اندام را تشویق کند و در نهایت باعث کاهش نتایج عملکردی در اندام فوقانی آسیب دیده گردد.
(۸-۱۱-۲) رویکردهای جایگزین و مکمل^[۷۴]
در تحقیقات علوم اعصاب، روش های درمانی مکمل و جایگزین بسیار رایج و مورد علاقه است؛ در این بخش برخی از این مداخلات مرور می شود.
فرض اساسی برای چهارچوب مفهومی در استفاده از این درمان ها بر اساس نوروفیزیولوژی مدل انگیختگی شامل ترانسمیترهای تعدیل کننده عصبی^[۷۵] سیستم اتونوم و شواهدی دال بر پلاستی سیتی^[۷۶] مغز استوار است[۴۵].
استفاده از مدالیته های مختلف برای تسهیل و مهار گروه های عضلانی و کنترل حرکتی هم که جدید نیست. پزشکان اعتقاد دارند که آموزش های آرامش بخشی^[۷۷] (تمرینات تنفسی، تصویر سازی، مدیتیشن و بیوفیدبک) می تواند روی تونیسیته عضلانی، بخصوص تونیسیته غیر طبیعی مثل اسپاستیسیتی و ریجیدیتی؛ موثر باشند. در مقابل افرادی که ابنرمالیتی کمی در تونیسیته عضلانی دارند بهتر است از تسهیل گروه های عضلانی که مستقیما در جهت نتایج عملکردی است، استفاده شود. مثلا از ویبریشن بعنوان تحریک حس عمقی^[۷۸] برای تسهیل یا مهار عضلانی استفاده می شود.[۳۸] همچنین از ویبریشن برای افزایش جریان خون بافت نرم و برای پراکندن موادی که واسطه درد در طول فاز حاد برای پاسخ التهابی تولید می شوند، مورد استفاده قرار می گیرد. همچنین برای نقاط اصلی در طب سوزنی و نقاط ماشه ای^[۷۹] (ماشه عضلات) برای کاهش درد مورد استفاده است.
(۹-۱۱-۲) ماساژ درمانی^[۸۰]
عموما کاردرمانگرها از ماساژ درمانی استفاده نمی کنند اما شواهدی وجود دارد که ۱۰ دقیقه ماساژ آهسته^[۸۱] در بیماران مسن مبتلا به سکته مغزی باعث کاهش در اضطراب، درد شانه، ضربان قلب و فشار خون می گردد و اگر هدف کاهش تون عضلانی باشد، احتمالا ماساژ با دیگر روش های آموزش ریلکسیشن همراه می گردد [۴۶].
(۱۰-۱۱-۲) طب سوزنی^[۸۲]
استفاده از طب سوزنی در توانبخشی سکته مغزی بطور گسترده مورد مطالعه سیستماتیک قرار گرفته است. در این تحقیق بسیاری از مطالعات دارای نواقص روش شناختی بوده، یا اندازه نمونه بیش از حد کوچک بود و از نظر آماری معنی دار نبودند. اما مطالعات در اندازه نمونه بزرگتر و ارزیابی نتایج عملکردی خاص با ابزاری چون ابزار ارزیابی Fugel-Mayer و استقلال عملکردی^[۸۳] نشان داده است که طب سوزنی عملکرد اندام تحتانی را بهبود بخشیده است .[۴۷, ۴۸]
(۱۱-۱۱-۲) ریکی^[۸۴]
ریکی نوعی شیوه استفاده ازانرژی شفا بخش است یکنوع دست کشیدن روی بیمار که در کشور ژاپن از سال ۱۹۲۲ مورد استفاده واقع شده است. تحقیقات در مورد تاثیر این شیوه بر بهبودی عملکردی بیماران پس از سکته مغزی صورت گرفته است ولی تاثیر عمده ای بر معیارهای ارزیابی مثل Functional Independent Measure (FIM) یا Depression Scale (CES-D) نداشته است. فقط تاثیر مثبت آن بر روی خلق فرد گزارش شده است [۴۹].
(۱۲-۱۰-۲) نوروفیدبک^[۸۵]