اشباع اکسیژن

اشباع اکسیژن شریانی

دمای پوستی

۳٫ فاکتورهای زمینه ای:
بلوغ، سلامتی و فاکتورهای محیطی ممکن است چگونگی پاسخ به درد نوزادان را تحت تأثیر قرار دهند. نوزادان در زمان بیداری پاسخ به درد قویتری در مقابل محرک های دردناک دارند. زمانی که درد مزمن و تحریک دردناک برای ساعت ها و یا روزها بدون مداخله باقی بماند، نوزاد پاسخ های بدون جبران را به نمایش می گذارد و سیستم عصبی سمپاتیک یا همان مکانیسم گریز و فرار نمیتواند به مدت طولانی تحمل کند و در نتیجه شاخص های فیزیولوژیک به میزان پایه برمی گردند (جدول شماره ۴)، (۱۲, ۱۹). جدول شماره ۴: تغییرات بیو شیمیایی به دنبال تجارب دردناک در نوزادان

جهت دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت jemo.ir مراجعه نمایید.

افزایش کاهش

کورتیزول

اپی نفرین

نوراپی نفرین

هورمون رشد

گلوکاگون

آلدوسترون

انسولین

۵ – ۱ – ۲ عوارض درد:
نوزادان نارس از محیط امن داخل رحم به یک محیط کاملا پر سر وصدا، بی نظم، پر تنش و دردناک وارد میشوند. نوزادان ترم از لحاظ فیزیولوژیک کاملتر از نوزادان نارس هستند؛ اما نوزادان نارس دچار نقص در بلوغ عملکردی و اتوماتیک بوده و تجارب دردناک و پر از استرس بیمارستان می تواند موجب تغییرات تکاملی مغز و مشکلات رفتاری و آموزشی در دوران کودکی گردد (۳۱).
عوارض فوری به صورت ترس، تحریک پذیری، آشفتگی خواب و کاهش تغذیه و عوارض کوتاه مدت به صورت تاخیر در بهبود زخم، تغییر فعالیت سیستم ایمنی بدن و آسیب روابط عاطفی، و نهایتا عوارض طولانی مدت به صورت تاخیر در تکامل و پاسخ متفاوت به تحریک دردناک است (۳۲).
اخیرا واژه allostatic load یا allostasis جهت تعریف روشنتر اثرات تجمعی در معرض استرسهای تکراری به کار برده میشود. Allostasis به پاسخهایی که توسط محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ آدرنال ـ سیستم ایمنی و سیستم عصبی اتونوم که جهت سازگاری پایدار به نیازهای محیطی پیش بینی شده و درک شده، گفته میشود و یا برای سیستمهایی که هموستاز را حفظ میکنند، بهکار برده میشود. در مدت زمان طولانی، نیازهای بالای وارده به این سیستمها میتواند اثرات جانبی بر بدن بگذارد. واژهallostatic load به معنی فرسودگی و گسیختگی بدن درنتیجه سازگاریهای فراوان و تکراری به موقعیتهای جانبی میباشد، این حالت زمانی رخ میدهد که سیستمهای ذکر شده درحالت allostasis به مدت طولانی باقی بمانند. این تعاریف دیدگاه فکری مفیدی را در ارتباط با توصیف اثرات پروسیجرهای دردناک و دیگر استرسورها بر نوزادان نارس، خصوصاً نوزادانی که تکامل نروفیزیولوژِی نابالغ دارند، ایجاد میکند (۲).
دردهای تکراری و تسکین نیافته می تواند منجر به نتایج جدی وعوارض مخرب در نوزاد شود. پیآمد های فیزیولوژِیک کوتاه مدت ناشی از پروسیجرهای دردناک در نوزادان شامل کاهش اشباع اکسیژن خون شریانی و افزایش ضربان قلب می تواند منجر به افزایش نیاز سیستم قلبی ـ ریوی گردد، و دردهایی که منجر به افزایش فشار داخل مغزی در نوزادان می شود، میتواند موجب افزایش ریسک خونریزی داخل بطنی در نوزادان نارس شود. همچنین درد و استرس می تواند موجب سرکوب سیستم ایمنی و افزایش استعداد ابتلا به بیماری های عفونی در نوزادان گردد (۱۹).
مطالعه ای دیگری توسطTaddio و همکاران (۱۹۹۵) نشان داد که نوزادان پسری که در ۲ روزگی ختنه شده بودند، به طور معنی داری گریه ی طولانی تری را در زمان واکسیناسیون ۶ تا ۴ ماهگی نشان دادند، این مقایسه با نوزادانی که ختنه نشده بودند صورت گرفت. باتوجه به نتایج این مطالعه و سایر مطالعات انجام شده، رویه های دردناک تسکن نیافته در زمان نوزادی موجب کاهش آستانه درد در زمان شیرخوارگی خواهد شد که از عوارض درد محسوب خواهد شد (۱۹).
۶ – ۱ – ۲ ابزارهای سنجش درد در نوزادان:
کنر (۲۰۰۳) مینویسد درد به عنوان پنجمین علامت حیاتی بوده و ارزیابی آن بایستی همزمان با کنترل علایم حیاتی صورت بگیرد (۱۲). در نوزادان شاخص های هورمونی، رفتاری و فیزیولوژیکی ، اطلاعات عینی و قابل سنجش در ارتباط با محل، شدت و مدت زمان تحریک دردناک را تامین می کند. این پاسخ ها را به همراه سایر شاخص های زمینه ای می توان در شناسایی درد نوزادان مورد استفاده قرار داد (۱۹).
یکی از مهم ترین معیارها در انتخاب ابزار سنجش درد در نوزادان، انتخاب یک ابزار چند بعدی یا ترکیبی است که دو شاخص رفتاری و فیزیولوژیک را در خود جای دهد. ارائه دهندگان مراقبت باید اعتبار و پایایی و سودمندی بالینی این ابزارها را بسنجند. جمعیت نوزادان، نوع و چگونگی تجربه دردناک باید به عنوان راهنمای انتخاب ابزار مورد استفاده قرار گیرد (۳۳).
ابزارهای سنجش درد نوزادان:

ابزار سنجش درد در نوزادان نارس[۱۲] (PIPP): دارای پایایی و اعتبار برای نوزادان نارس می باشد و دارای ۷ شاخص جهت نمره دهی است که شامل پنج شاخص چند بعدی شامل ضربان قلب، اشباع اکسیژن، محدب شدن ابرو، فشرده شدن چشم و شیار افتادن در طول خط خنده و دو شاخص از فاکتورهای زمینه ای شامل: سن حاملگی و حالت های رفتاری است. هر شاخص ۳ ـ ۰ نمره داده می شود و نمره درد ۱۲ ـ ۷ بر درد خفیف دلالت دارد که با اقدامات غیر دارویی قابل کنترل است و نمره درد بیشتر از ۱۲ بر درد متوسط تا شدید دلالت دارد و نیاز به اقدامات دارویی جهت کاهش درد را دارد (۲۰).

ابزار درد پس از جراحی در نوزادان[۱۳] (CRIES): دارای پایایی و اعتبار برای نوزادان متولد شده در هفته ۳۲ حاملگی و بیشتر از آن می باشد.این ابزار شامل پنج شاخص فیزیولوژیک (گریه کردن، اکسیژن مورد نیاز برای رسیدن به اشباع اکسیژنی بالای ۹۵%، افزایش علایم حیاتی، حالت چهره و حالت خواب و بیداری) می باشد. سیستم نمره دهی این ابزار ۱۰ ـ ۰ و به روش نمره دهی آپگار جهت راحتی کار و یاد آوری ساده طراحی شده است. نمره ۴ و بالاتر بر وجود درد دلالت دارد و نیازمند مداخلات لازم جهت کاهش درد می باشد (۳۴).

ابزار سنجش درد نوزاد شیرخوار[۱۴] (NIPS) : این ابزار برای سنجش درد نوزادان ترم و شیرخواران مورد استفاده قرار می گیرد و ابزاری ۶ شاخصی است که ۵ شاخص آن رفتاری (حالت تظاهر چهره، گریه کردن، حالت بازوها، حالت پاها و حالت انگیختگی نوزاد) و یک شاخص آن فیزیولوژیک است که بر الگوی تنفس دلالت دارد. هر شاخص رفتاری به جز گریه کردن دارای نمره (۱-۰) و گریه با سه نمره (۲-۱-۰ ) سنجیده میشود. کل نمره درد بین ۰ تا ۷ می باشد (۳۵).

ابزار سنجش درد و سدیشن- آژیتاسیون[۱۵] (NPASS) : این ابزار دو عامل درد و سدیشن-آژیتاسیون نوزادان ترم و نارس با دردهای طولانی مانند درد پس از عمل و درد در طول تهویه مکانیکی را می سنجد. ابزار دارای ۵ شاخص است که ۴ شاخص آن رفتاری (گریه کردن و برانگیختگی، حالت رفتاری، حالت چهره و تون عضلات)و یک شاخص آن فیزیولوژیک است که بر علایم حیاتی دلالت دارد. این ابزار شامل سن حاملگی به عنوان یک فاکتور تعدیل کننده می باشد. نمره کلی درد در این ابزار بین ۰ تا ۱۰ و نمره کلی سدیشن نیز به مانند درد بین۰ تا ۱۰ میباشد(۳۶).

ابزار های متفاوت دیگری جهت ارزیابی درد در نوزادان وجود داردکه دراین اینجا به دلیل اختصار در مطالب آورده نمی شود.
۲ – ۲ پروسیجرهای دردناک:
تعداد زیادی از اقدامات بالینی و درمانی در بخش نوزادان موجب درد در نوزادان می شود. تعداد زیادی از اقدامات تکرار شونده شامل : ساکشن تراشه و بینی، نمونه گیری کف پا، تغییر پوزیشن، پانکچر وریدی، پانکچر شریانی و لوله بینی ـ معدی میباشد. تکرار پروسیجر های تهاجمی با سن حاملگی و شدت بیماری در نوزادان ارتباط دارد به صورتی که هرچه نوزاد بیمار تر و سن حاملگی اش پایین تر باشد تحت تعداد بیشتری از پروسیجرهای دردناک قرار میگیرد. .هم چنین تعداد زیادی از پروسیجر هایی که برروی نوزادان انجام می شود مربوط به موقعیت هایی است که در آن پروسیجرها با موفقیت همراه نبوده اند. همچنین با وجود مداخلات دارویی و غیر دارویی موثرجهت کاهش و پیشگیری از درد و استرس، تعداد زیادی از مداخلات دردناک در بخش مراقبت های ویژه بدون هیچ اقدام موثری جهت کاهش درد صورت می گیرد (۱۹).
۱ – ۲ – ۲ جایگذاری لوله بینی ـ معدی:
عدم توانایی در تغذیه از PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) مادر که ناشی از عدم هماهنگی بین مکیدن و بلعیدن است، یکی دیگر از مشکلات نوزادان نارس کمتر از ۳۴ هفته است (۳۷). جایگذاری لوله بینی ـ معدی تغذیه را برای نوزادانی که در بلع مشکل دارند یا به دلیل نارسی بین سه عمل مکیدن، بلعیدن و تنفس هماهنگی ندارند را فراهم میکند و یکی از رایج ترین راه های درمانی است. هر چند که جایگذاری لوله بینیـ معدی به عنوان یک روش درمانی و یا تشخیصی بکار برده میشود اما این جایگذاری برای نوزادان دردناک است (۳۸). به طور متوسط میزان درد ناشی از تعبیه لوله بینی ـ معدی در نوزادان نارس بر اساس ابزار سنجش درد نوزادان نارس (PIPP)، نمرهی نه است (۹). این پروسیجر یکی از مکررترین کارهای انجام شده در بخش نوزادان بوده و از بین بیست پروسیجر شایع دردناک پنجمین رتبه را دارا می باشد (۵).
در یک مطالعه که توسط موریسون[۱۶] و همکارانش تحت عنوان “درد و عدم راحتی در ارتباط با تجارب و اقدامات رایج بیمارستانی” صورت گرفت، میزان درک از درد بیماران بزرگسال از ۱۶ اقدام درمانی انجام گرفته سنجیده شد و نتایج نشان داد که درد ناشی از جایگذاری لوله بینیـ معدی در رتبه دوم پس از نمونه گیری گازهای خون شریانی قرار دارد (۳۹). یک قانون طلایی در ارزیابی درد در نوزادان این است که هر آنچه که برای بزرگسالان دردناک است برای نوزادان نیز دردناک در نظر گرفته شود تا زمانی که خلاف این گفته ثابت شود (۱۹).
۳ – ۲ روش های کنترل درد نوزادان:
کنترل درد در نوزادان از آن جهت اهمیت دارد که منطقه حسی مغز نوزادان و شیر خواران فعال ترین منطقه مغز بوده و مسیر انتقال درد به صورت کامل تکامل یافته است، در حالی که سیستم های مهار کننده آن رشد مناسبی نداشتهاند. بنابراین درمان درد در نوزادان و خصوصا نوزادان نارس به دلایل بالینی ضروری است (۱۹, ۲۲). تسکین درد باعث کاهش ناپایداری فیزیولوژیک، استرس هورمونی و متابولیک و واکنش های رفتاری همراه با روش های دردناک میشود (۴۰). تسکین درد در نوزادان با بهره گرفتن از مداخلات دارویی و غیر دارویی صورت می گیرد.
۱ – ۳ – ۲ روش های دارویی تسکین درد:
رویکرد های دارویی باید در دردهای متوسط تا شدید و همچنین در دردهای طول کشیده مورد استفاده قرار بگیرند. به دلیل خصوصیات فیزیولوژیکی نوزادان و مخصوصا نوزادان نارس توصیه های ویژه ای در ارتباط با مصرف اپیوئیدها در نوزادان وجود دارد که در زیر به صورت مختصر اشاره خواهیم کرد:

دوز دارویی با فواصل طولانی معمولا در نوزادان کمتر از یک ماه به دلیل نیمه عمر طولانی وکلیرانس تأخیری اپیوئیدها در مقایسه با بزرگسالان و کودکان بزرگتر از یک سال باید رعایت گردد (۱۹).

به علت گردش خون داخل کبدی در نوزادان نارس و ترم غلظت بالای اپیوئید در پلاسما در مدت زمان طولانیتری در مقایسه با کودکان وجود دارد. بنابراین نوزادان باید در طول درمان با اپیوئید و مدت زمان طولانی پس از اتمام درمان تحت مانیتورینگ باشند (۱۹).

به دلیل نقص و عدم تکامل کامل راه های عصبی وابران درد در نوزادان نارس، این نوزادان نیاز به مقدار بیشتری از غلظت اپیوئید جهت رسیدن به اثر ضد دردی کافی در مقایسه با سایرکودکان دارند (۱۹).

سودمندی بالینی اپیوئید درمانی باید با یک ابزار معتبر و پایا سنجیده شود (۱۹, ۲۵).