در واقع دو اصل مهم برای اجرای ویژه ی مراقبت تروما تجهیزات و ملزومات و دانش و مهارت نیروی انسانی می باشد.(۴)تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع اقدامات اولیه از وظایف مهم پرسنل اورژانس می باشد، لذا باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در به کارگیری مهارتها و تصمیم گیری آنی و درست باشند(۲۹)انجام اقدامات مستلزم داشتن تجهیزات کامل و سالم می باشد،که باید پرسنل از کارکرد آن اطمینان داشته باشند،چرا که ممکن است ثانیه ها و دقایق تعیین کننده ی فاصله مرگ و زندگی باشند.(۲۳) به طور کلی آمبولانس های مورد استفاده در پایگاه ها با توجه به نوع تجهیزات،به دو تیپ C و B تقسیم بندی میشوند. تیپ Bبه منظور انتقال یا درمان اولیه و پایش بیماران، طراحی و تجهیز شده است و دارای تجهیزات چهارگانه اصلی شامل کپسول اکسیژن، برانکارد، کیف احیاء و ساکشن است. تیپ C به منظور انتقال یا درمان پیشرفته طراحی و تجهیز شده است و علاوه بر تجهیزات تیپ B فشارسنج خودکار،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP، کاپنومتر، ست احیاء پیشرفته و دستگاه شوک نیز دارد.(۱۹)
با توجه به اهمیت داشتن تجهیزات و لوازم مناسب داخل آمبولانس، در مطالعه ای در ناحیه موروکان [۳] تجهیزات آمبولانس به ۴گروه الف)وسایل حمایت کننده از راه هوایی و تهویه ای ب)وسایل حمایت کننده از گردش خون سیستمیک ج)وسایل بیحرکت سازی جهت انتقال و د)وسایل ارتباطی تقسیم بندی شد و مورد ارزیابی قرار گرفت،که در همه ی موارد بجز وسایل ارتباطی و وسایل بیحرکت سازی،تجهیزات آمبولانس با اصول راهنما و استاندارد جهانی مطابق نبوده است.(۳۰)
مطالعه ای که توسط بیداری و همکارانش در طی سه ماهه آخر سال ۱۳۸۳ با هدف مقایسه عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی با استاندارد جهانی در تهران انجام شد، به این نتیجه رسیدند که خدمات اولیه ارائه شده به بیمارانی که توسط اورژانس های تهران انتقال داده می شدند به میزان قابل توجهی از استانداردهای جهانی پایین تر بوده است.(۱۱)
در بیشتر کشورهای توسعه یافته،مراقبت پیش بیمارستانی توسط تیم آموزش دیده ی خدمات اورژانس،خارج از بیمارستان انجام می شود.(۳۱)در مطالعه ای که توسط سویسال [۴]وهمکارانش در سال ۲۰۰۵ در ترکیه روی ۸۱ بیماری که توسط اورژانس ها به دو بیمارستان بوزیاکا و ازمیر آورده شده بودند،انجام شد، به این نتیجه رسیدند که مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی ناکافی هستند و برای افزایش کیفیت مراقبتهای پیش بیمارستانی،آموزش بیشتر حین کار و افزایش دانش و آگاهی پرسنل را پیشنهاد کردند.(۳۳)
زمان یک فاکتور مهم دیگر در تعیین پیامد بیماران صدمه دیده است.زمان استاندارد رسیدن به محل حادثه در مناطق شهری ۸ دقیقه و در مناطق برون شهری ۱۵دقیقه است.(۱۹)به نظر می رسد که پیامد بیمارانی که در طی اولین ساعت پس از صدمه به بیمارستان منتقل می شوند،بهتر بوده است،البته ارتباط مستقیمی بین زمان انتقال سریعتر و کاهش مرگ و میر و صدمات ثانویه وجود ندارد.در مطالعه ای که در آمریکا انجام شد هیچ ارتباطی بین زمان انتقال در مرحله پیش بیمارستانی و مرگ و میر در بیماران ترومایی یافت نشد.(۲۵)در مطالعه ای به نقل از دیب کوسکا[۵] وهمکارانش روی مداخلات انجام شده بر زمان رسیدن تیم به صحنه نسبت به زمان رسیدن بیمار به بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت به این نتیجه رسیدند که بیمارانیکه در صحنه هیچ مداخله ای دریافت نکرده بودند و در طی زمان کوتاهتری به بیمارستان رسیده بودند میزان مرگ و میر بالاتری داشتند (۳۲)
هدف از اجرای مداخلات درمانی و افزایش تجهیزات و دانش پرسنل در بیماران ترومایی کاهش مرگ و میر و ناتوانی هاست.در مطالعه ای که توسط آرئولاریزا[۶] و همکارانش در سال ۲۰۰۰ در آمریکای لاتین انجام شد، به این نتیجه رسیدند که افزایش محل های اعزام و دوره های آموزشی حمایت از زندگی در بیماران ترومایی پیش از بیمارستان برافزایش کیفیت اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی وکاهش میزان مرگ و میر تفاوت معنی داری وجود داشته است.(۳۴)بنابراین با بررسی اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی و عوامل مداخله گر و تاثیرگذار (افزایش دانش و آگاهی پرسنل،افزایش محل های اعزام،وجود تجهیزات لازم و …) بر ارائه ی آن،این امکان را فراهم می سازد تا با شناسایی آنها و برنامه ریزی ، درجهت ارتقاء این امر مهم گام برداشته شود.
علی رغم شیوع بالای تروما و پیامدهای اقتصادی اجتماعی آن در ایران و اهمیت کیفیت مداخلات زودهنگام در صحنه،مطالعات کمی در این زمینه صورت گرفته است.از طرف دیگر در گیلان به دلیل موقعیت جغرافیایی و بالابودن جمعیت استان نسبت به مساحت آن و توریستی بودن منطقه نسبت به سایر استانها وعبور وسیله نقلیه موتوری یکی از بالاترین شمار صدمات ناشی از تصادفات و مرگ و میر را دارد(۷)و از آنجائیکه مراقبت اورژانس پیش بیمارستانی می تواند پیامد بیماران ترومایی را بهبود بخشد و این خدمات هم اکنون به این بیماران ارائه می شود ولی تاکنون مورد ارزیابی قرار نگرفته است و با توجه به دوران فعالیت بالینی پژوهشگر در بخش تروما ومشاهده ی مشکلاتی در این زمینه به نظر می رسد، بررسی اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی و مشخص نمودن نقاط قوت و ضعف در ارائه مراقبتها از کارهایی است که می تواند توجه مسئولین را جهت ارتقا این سطح از سیستم سلامت در بیماران ترومایی جلب نماید.
عکس مرتبط با اقتصاد
۲-۱اهداف پژوهش:
هدف کلی طرح:
تعیین وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی و عوامل مرتبط با آن در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت در سال ۹۲-۱۳۹۱
اهداف ویژه‌ی طرح :
۱-تعیین ساختار اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۱-۱:تعیین وضعیت نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی
۲-۱:تعیین وضعیت تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی
۲- تعیین فرایند اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۱-۲: تعیین مراقبتهای عمومی ارائه شده بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۲-۲: تعیین مراقبتهای ارائه شده در تثبیت وضعیت همودینامیک بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۳-۲: تعیین مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۴-۲: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت
۳-۱سوالات پژوهش:
۱- وضعیت ساختار اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۱-۱: وضعیت نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
۲-۱: وضعیت تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟
۲-وضعیت فرایند اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۱-۲: وضعیت مراقبتهای عمومی ارائه شده بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۲-۲: وضعیت مراقبتهای ارائه شده در تثبیت وضعیت همودینامیک بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۳-۲: وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۴-۲: تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟
۴-۱تعاریف نظری واژه ها:
مراقبتهای پیش بیمارستانی:به مراقبت هایی اطلاق می شود که در شرایط اورژانسی و در خارج از بیمارستان برای بیمارانی که نیاز فوری به مراقبت دارند،انجام می شود و با توجه به اهمیت آنها در حفظ حیات بیمار به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،مراقبتهای سیستم عصبی مرکزی،مراقبتهای سیستم تنفسی و مراقبتهای همودینامیک تقسیم می گردد.(۳۵)
مراقبتهای حیطه عمومی:کسب تاریخچه پزشکی و تاریخچه بیماری یا آسیب حاضر،ضروری می باشد.صدمات تروماتیک باعث شکستگی،پارگی و له شدگی بافت ها می گردد که باید توسط پانسمان و آتل گیری تثبیت شود.ترومای به سر و یا ارگان های داخلی که به راحتی قابل مشاهده نیستند،ممکنست با علائمی مثل تغییر در سطح هوشیاری،هایپوترمی،بیقراری و…قابل تشخیص باشند که با مهار مناسب،استفاده از دارو،پوزیشن مناسب و استفاده از وسایل گرم کننده و پتو می توان این شرایط را مدیریت کرد.(۳۶)
مراقبتهای حیطه همودینامیک:اجزای اصلی سیستم پایش همودینامیک شامل؛کنترل علائم حیاتی،مانیتورینگ و گذاشتن کاتتر متصل به دستگاه پایش فشار خون می باشدکه با جایگزینی مایعات از دست رفته،کنترل منبع خونریزی و درمان دارویی می توان از پیشرفت اختلالات همودینامیکی جلوگیری و با کنترل درد می توان پاسخ بیماران را بهبود بخشید.(۳۷)
مراقبتهای حیطه عصبی:شناخت فرایند بیماریهای عصبی و و آناتومی اعصاب این اجازه را می دهد تا اقدامات ضروری جهت جلوگیری از عوارض بعدی متناسب با هر بیمار انجام شود که این اقدامات شامل؛ثابت سازی کامل ستون فقرات،کنترل سطح هوشیاری و مردمک ها،پوزیشن مناسب و استفاده از داروهای کاهش دهنده فشار داخل جمجمه ای می باشد.(۳۵)
مراقبتهای حیطه تنفسی:اصول مداخلات در این حیطه شامل؛بررسی تعداد تنفس،مانیتورینگ گازهای خون شریانی و o2sat،بازکردن راه هوایی مناسب(اینتوباسیون یا گذاشتن air way)،اکسیژن تراپی،ساکشن و تهویه مکانیکی یا حمایت تنفسی با آمبوبگ می باشد.(۳۶)
ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی:ساختار اورژانس های پیش بیمارستانی شامل نیروی انسانی و تجهیزات بوده است.(۳۷)
نیروی انسانی:شامل دو نفر بوده که می تواند امدادگر،تکنسین فوریت،تکنسین بیهوشی و یا پرستار باشد.(۳۷)
تجهیزات:تجهیزات و لوازم مربوط به وسایلی است که برای کمک به مصدومین مورد استفاده قرار می گیرند.بنابراین سازو کارهای سازمانی و مدیریتی باید به سرعت وسایل مورد استفاده را جایگزین و تجهیزات صدمه دیده را تعمیر نمایند.(۴)به طور کلی آمبولانس های مورد استفاده به دو تیپ B وC تقسیم می شوند.تیپ B،به منظور انتقال یا درمان اولیه و پایش بیماران،طراحی و تجهیز شده است و دارای تجهیزات چهارگانه اصلی شامل اکسیژن،برانکارد،کیف احیاء و ساکشن است.تیپ C به منظور انتقال یا درمان پیشرفته طراحی و تجهیز شده است و علاوه بر تجهیزات تیپ B،فشارسنج خودکار،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،کاپنومتر،ست احیاء پیشرفته و دستگاه شوک نیز دارد.(۱۹)علاوه بر اینها یک راه برقراری ارتباط رادیویی وجود دارد که پرسنل آمبولانس بتوانند با مرکز اعزام،بیمارستان و سایر مراجع ارتباط برقرار نمایند.(۳۷)
تروما: تروما ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن بوده که به دو دسته نافذ وغیر نافذ تقسیم میگردد. تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها صدمه می بیند.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت و تروما های غیر نافذ (بدون گسیختگی پوست) ناشی ازتصادف،سقوط،صدمات ورزشی ایجاد می گردند.(۳۸)
۵-۱تعاریف عملی واژه ها:
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عمومی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی همودینامیک: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی تنفسی:این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
مراقبتهای ارائه شده در حیطه ی عصبی: این مراقبت ها بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری در این حیطه مورد بررسی قرار گرفت،بدین صورت که ابتدا ضرورت و عدم ضرورت اقدام مربوطه مشخص شده و سپس در صورت ضرورت،انجام یا عدم انجام اقدام مورد نظر مورد مشاهده قرار می گیرد.
عوامل مرتبط در ارائه مراقبت های پیش بیمارستانی:عوامل مرتبط با بیمار(سن وجنس،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،شرایط بیمار،وضعیت مصدوم در حادثه،محل رخداد حادثه و نوع وسیله نقلیه مصدوم)،عوامل مرتبط با زمان(زمان بروز حادثه،زمان دریافت پیام،زمان رسیدن به صحنه و زمان انتقال به بیمارستان)،عوامل مرتبط با پرسنل(سن،میزان تحصیلات،تعداد نیروی انسانی، میزان سابقه کار،نوع شیفت کاری،تعداد ماموریت در همان روز) بوده است و با بهره گرفتن از رگرسیون خطی مورد سنجش قرار می گیرد.
ساختار اورژانس پیش بیمارستانی:شامل نیروی انسانی،نوع آمبولانس وتجهیزات آن می باشد که با بهره گرفتن از چک لیست و با مشاهده پژوهشگر مورد بررسی قرار می گیرد.
نیروی انسانی: نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی از دو نفر تشکیل شده است که با توجه به مدرک تحصیلی(کاردان فوریت و کاردان فوریت،کاردان فوریت وامدادگر،کارشناس فوریت و امدادگر، کاردان بیهوشی و کاردان بیهوشی،کاردان بیهوشی و امدادگر، کارشناس بیهوشی و امدادگر،پرستار و امدادگر،پرستار و کاردان فوریت،امدادگر و امدادگر)با پرسش از پرسنل مورد بررسی قرار گرفت.
تجهیزات:تجهیزات آمبولانس براساس استانداردها و با توجه به تیپ آمبولانس B و Cمورد مشاهده قرار می گیرد،در صورت وجود فشارسنج خودکاراطفال،فشارسنج خودکار بزرگسال،ونتیلاتور پرتابل،سیستم گرم کننده سرم،کاتتر CVP،ونتیلاتور،کاپنومتر و ست احیاء پیشرفته به عنوان آمبولانس تیپ C و در غیر اینصورت به عنوان تیپ B در نظر گرفته شده و بر اساس چک لیست تهیه شده از تعریف نظری مورد بررسی قرار گرفت.
۶-۱پیش فرض های پژوهش:
– آسیب های تروماتیک یکی از موارد مهم فوریتهای پزشکی است که منجر به ناتوانی های شدید یا مرگ خواهند شد.(۴)
– فوریتهای پزشکی مهمترین و حساسترین بخش حرفه پزشکی را تشکیل می دهند زیرا اغلب با رسیدگی به موقع می توان بیمار را از مرگ حتمی و یا معلول شدن نجات داد.(۳۹)
– مراقبت و درمان زودهنگام می تواند هزینه های اقتصادی را کاهش دهد.(۱۶)
-معلومات و شایستگی کارکنان،دسترسی و توزیع منابع از عوامل تاثیرگذار بر ارائه مراقبت های اورژانس پیش بیمارستانی است.(۱۰)
– دانش و مهارت پرسنل و تجهیزات و ملزومات دو اصل مهم برای ارائه خدمات اورژانسی و حیاتی برای احیای بیماران به خصوص در شرایط تهدیدکننده حیات است.(۲۹)
-تمامی اقدامات درمانی ضروری را می توان در چهار حیطه عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی تقسیم بندی نمود.(۳۶و۸)
-هر چه مدت زمان بین صدمه تا دریافت اقدامات درمانی کوتاهتر شود بیمار خدمات بهتری را دریافت خواهد کرد و شانس بقا آن بیشتر است.(۴۰)
-وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی قابل بررسی است.(۴۱)
۷-۱محدودیت های پژوهش:
-شلوغی محیط پژوهش به علت تردد زیاد بیماران سرپایی وهمراهان آنهابوده که پژوهشگر سعی نمود با کمک نگهبان و سایر پرسنل این مساله را کنترل نماید ولی علیرغم این اقدامات این عامل می تواند بر روی جمع آوری اطلاعات تاثیرگذار باشد.
-یکی از ابزارهای جمع آوری اطلاعات در این پژوهش فرم تیک زده شده ۱۱۵ بوده که توسط پرسنل اورژانس تکمیل می گردد.از آنجائیکه برخی از اطلاعات مراقبتی براساس فرم مربوطه جمع آوری گردید می تواند به عنوان محدودیت پژوهش مطرح شود.
فصل دوم
۱-۲چهارچوب پژوهش:
چهارچوب این پژوهش پنداشتی بوده و بر اساس مفهوم مراقبتهای پیش بیمارستانی استوار است که در این راستا به اهمیت مراقبتهای پیش بیمارستانی،عوامل مرتبط بر ارائه این مراقبتها و مراقبتهای پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی پرداخته می شود.
معمولا فاصله زمانی نسبتا زیادی بین بروز حادثه تا ویزیت پزشک در اورژانس وجود دارد که در این مدت،خطر بدتر شدن حال بیمار یا حتی مرگ او می رود.سیستم فوریت های پزشکی وظیفه رسیدگی به بیماران را در این مرحله بعهده دارد که فاز پیش بیمارستانی یا خارج بیمارستانی نامیده می شود.(۴۲)
در بین سالهای ۱۹۱۲ تا ۱۹۹۸ به دلیل توسعه ی سیستم اورژانس های پزشکی،طرح ایمنی جاده ها و وسایل موتوری،میزان مرگ های ناشی از تروما بتدریج کاهش یافت.بنابراین نیاز به توسعه ی خدمات مراقبت حاد پیش بیمارستانی و EMS[7] ضرورت بیشتری پیدا نمود.(۱۴) قبل از سال ۱۹۸۰،خدمات آمبولانس صرفا بعنوان انتقال بیمار با توانایی خیلی محدود برای درمان بیماران صدمه دیده در صحنه و در طی انتقال بود.بتدریج اهمیت درمان پزشکی زودهنگام و صحیح بخصوص اهمیت مدیریت بیماران صدمه دیده در طی اولین ساعت(golden hour) بیشتر مورد توجه قرار گرفت.(۴۳)و با شکل گرفتن مراکز درمانی، مسأله انتقال بیماران به این مراکز نقش جدی تری به خود گرفت.در قرن پانزدهم میلادی پادشاه اسپانیا، شاه فردیناند و همسرش ملکه ایزابل نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulancia”طراحی کردند که در صحنه نبرد به کمک سربازان زخمی می شتافت.در سال ۱۷۹۳ میلادی، دکتر دومینیک ژان لاری [۸] پزشک ارشد سپاه ناپلئون طی جنگ فرانسه و پروس نوعی بیمارستان سیار بنام “ambulance volante” را طراحی کرد که به قصد انجام اقدامات اولیه و انتقال مجروحان به پشت خط مقدم به کار می رفت.بالاخره در سال ۱۸۶۵ اولین سیستم خدمات پیش بیمارستانی برپایه بیمارستان (hospital based) در سین سیناتی آمریکا طراحی شد و در سال ۱۸۶۹ آمبولانس هایی در نیویورک به کار گرفته شدند که دارای برخی وسایل امدادی ازجمله آتل و… و داروها(مثل مرفین)بودند.(۴۴)
در سال ۱۹۶۷توسط جان اف کندی بیانیه ای علمی تحت عنوان “حوادث ترافیکی یکی از بزرگترین مشکلات عموم مردم را تشکیل می دهند”بیان شد.از آن زمان به بعد توجه به افزایش آگاهی عموم درباره ی این مشکل بزرگ بیشتر معطوف گردید و تلاشهای یکپارچه ای برای تشکیل زیر ساختارهای آن باعث شد تا سیستم ارائه مراقبت و سلامت نسبت به نیاز کسانی که دچار صدمات تروماتیک شده اند،دقیق تر عمل کند.بتدریج،برنامه های آموزشی و مراقبتی برای تکنسین های آمبولانس اورژانس پزشکی و تکنسین های پارامدیک شروع به ظهور کرد.(۱۴)
در ایران پس از حادثه ریزش سقف فرودگاه مهرآباد تهران در سال ۱۳۵۴ ،کمبود سیستم خدمات پیش بیمارستانی بیش از پیش احساس شد و این حادثه مقدمه ای شد که مرکز اطلاعات اورژانس تهران در این سال با کمک عده ای کارشناس آمریکایی،در کشور راه اندازی شود.(۴۴)