احمدی و زارع (1388) در مطالعه ای اثر بخشی بازی درمانی به شیوه شناختی-رفتاری را در کاهش مشکلات رفتاری کودکان 7 تا 9 ساله پسر مورد بررسی قرار داده و نشان دادند که جلسات بازی درمانی شناختی-رفتاری موجب کاهش مشکلات رفتاری کودکان می شود.

2-6. جمع بندی
بنابر آنچه ذکر آن رفت می توان بیان داشت که تحقیقات نشان میدهند در سرطان شناسی طب اطفال، درد علامتی است که کودکان بیش از همه از آن می ترسند (فرخ نیا، شهیدی، و فتح آبادی، 1390). اقدامات دردناک متعددی روی کودکان مبتلا به سرطان صورت می گیرد. از میان اقدامات بسیار زجر آور تشخیصی و درمانی در سرطان طب اطفال، آسپیراسیون مغز استخوان، پانکچر کمری یا نمونه گیری مایع مغزی- نخاعی و تزریق های وریدی می باشند که بر طبق گزارشاتی شرح آن ها رفت چنین اقداماتی درجات بالایی از درد، ترس، اضطراب و پریشانی هیجانی در کودک ایجاد می کنند. درد برای کودکان مضر است و دردی که تخفیف نیابد، پیامدهای جسمانی و روان شناختی منفی دارد. عدم کاهش درد، از کیفیت زندگی رضایت بخش ممانعت به عمل می آورد فرخ نیا، شهیدی، و فتح آبادی، 1390). از راهبردهای غیر دارویی به طور گسترده ای در مدیریت درد و مقابله با پریشانی هیجانی استفاده می شود. پاره ای از مولفه های درمان شناختی-رفتاری چون مدیریت شرطی ها، هپنوتیزم، انحراف توجه/شناخت، حساسیت زدایی منظم، الگوبرداری و ترکیبی از آن ها به عنوان بسته مدخلات رفتاری چندوجهی از راهبردهایی هستند که اثربخشی آن ها در کاهش درد، اضطراب و پریشانی های کودک به خوبی اثبات شده اند. در این میان ترکیب بازی درمانی سنتی با درمان های شناختی-رفتاری به منظور تنظیم کردن درمان های شناختی-رفتاری با سطح تحولی کودک، نیاز کمتر به برقراری ارتباط کلامی و نیز کاهش نیاز به ابراز کلامی مشکل از سوی کودکان دستاوردهای در خور توجهی در این زمینه به همراه آورده است. بطوریکه توجه محققان در این زمینه به ایجاد و بررسی اثربخشی چنین درمان هایی جلب شده است و آن ها شروع به اقدام استفاده از مولفه های درمان شناختی-رفتاری در برنامه بازی ها به قصد آشنا ساختن کودک با فنون رفتاری در مرحله آماده سازی برای رویه های طبی دردناک پیشرو و نیز بهره گیری از بازی های در حین مراحل دردناک تشخیص و درمان کرده اند، نظیر مدیریت شرطی ها (تشویق ها و تقویت های واکنش های مثبت کودک به رویه های پزشکی در هنگام آماده سازی آن ها از طریق بازی ها یا حین انجام رویه های طبی واقعی) انحراف فکر (مثلا حباب سازی و استفاده از سوت یا بازی های کامپیوتری)، هپنوتیزم (از طریق داستان ها و خیال پردازی ها)، حساسیت زدایی منظم (مثلا از طریق رویارویی موفقیت آمیز قهرمان داستان کودک با سلسله مراتب ترس های وی)، تمرینات رفتاری (بازی با عروسک ها و ایفای نقش برای فراگرفتن واکنش های مقابله ای در برابر رویه های دردناک پزشکی)، الگوبرداری نمایشی و غیره.
بدین ترتیب در پژوهش حاضر نیز سعی بر آن بوده تا با ادغام مولفه های درمان شناختی-رفتاری با بازی درمانی یک مداخله چندوجهی مناسب برای کاهش اضطراب در اطفال مبتلا به سرطان طراحی شده و سپس اثربخشی آن مورد مطالعه قرار گیرد.
از آنجا که آغاز هر مداخله درمانی با ارزیابی از مشکل و جمع آوری اطلاعات در مورد خودگویی ها، اسنادها، باورها و پیش فرض های فرد است. به دنبال ایجاد شیوه ای مناسب برای کودکان در پژوهش حاضر مرحله ارزیابی از طریق تکمیل جمله ها با عروسک ها، بکارگیری نقاشی انجام گرفت، چراکه از یک سو کودک در تکمیل جملات عروسک مسائل خویش را از زبان عروسک بیان کرده و مقاومت وی در بیان مستقیم تجربیات ناخوشایند و اجتناب و بازداری وی از احساسات منفی کاهش می یابد ؛ از سوی دیگر از طریق نقاشی کودکان تحریف های شناختی خود را در باب تجربه آزار دهنده به شیوه ای که نیازی به واژه ها ندارد ابراز می کنند (روما و نل، 1996).
پس از بخش ارزیابی نوبت به بخش میانی می رسد که در این مرحله درمانگر نقشه درمان را طراحی می کند و درمان روی افزایش خودکنترلی کودک، حس پیشرفت و یادگیری پاسخ های ناسازگارانه تر برای رویارویی با موقعیت های خاص متمرکز می شود. تعمیم و پیشگیری از عود و بازگشت در مرحله میانی بکار گرفته می شود تا کودک مهارت های جدیدی در مورد زمینه های گوناگون بیاموزد.
از این رو در پژوهش حاضر در مرحله میانی از تصاویری رنگی از چهره ها استفاده شده است، زیرا تصاویری از چهره ها احساسات گوناگون را به جای برچسب های کلامی نشان می دهند و بدین ترتیب احساسات و رفتارهای گوناگون را برون ریزی می کنند (نل و روما، 1996). برای کاهش اضطراب کودک و کسب مهارت های مقابله ای که به وی در برابر ترس از رویه های دردناک پزشکی کمک کنند از حساسیت زدایی منظم در قالب داستان گویی و تمرینات رفتاری در شکل ایفای نقش و اجرای پانتومیم که در آن ها کودک اجرا کننده نقش تیم پزشکی است و رویه هایی چون تزریق را بر روی درمانگر و عروسک ها انجام می دهد بهره گرفته شد. همچنین بر طبق نل (1985) علاوه بر تحریف های شناختی، در عین حال مواردی وجود دارد که در آن کودکان ممکن است بسادگی در ضمیمه کردن مجموعه ای از باورها یا معناها به یک رویداد شکست بخورند. از این رو از کودک خواسته شد تا در بازی ایفای نقش ها خودگویی های مثبت را تمرین کند. استفاده از داستانی واقعی در باب ترس ها و مشکلات کودک امکان تعمیم مهارت های یاد گرفته شده به شرایط واقعی را برای وی فراهم می آورد.
برای مرحله پایانی که کودک

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.
و خانواده وی باید برای خاتمه درمان آماده می شوند، دفترچه ای از راهکارها برای مواجهه با ترس و اضطراب کودک تهیه شد که از وی خواسته شد شود برای هر مورد تصاویر مربوط به آن را نقاشی کند تا بدین ترتیب در صورت لزوم با عود مجدد ترس ها و اضطراب های مختل کننده هم خود کودک و هم والدین وی و هم تیم پزشکی بتوانند از آن کمک بگیرند.

فصل سوم

روش اجرای پژوهش

3-1. طرح تحقیق
پژوهش حاضر که به بررسی اثر بخشی مداخله بازی درمانی به شیوه شناختی-رفتاری بر میزان اضطراب کودکان 4 تا 8 ساله می پردازد از نوع طرح های نیمه آزمایشی است، چراکه شرایط طرح های آزمایشی یعنی امکان انتخاب تصادفی آزمودنی ها وجود نداشته و افراد نمونه به شیوه در دسترس انتخاب شده اند. مضافا بر اینکه، از میان روش های آماری برای آزمون طرح دوگروهی نیمه آزمایشی این پژوهش، از آزمون تحلیل واریانس اندازه گیری های مکرر[121] استفاده شد.

جدول 3-3. دیاگرام طرح تحقیق

گروه پیش آزمون متغیر مستقل پس آزمون پیگیری
آزمایشی T1 X T2 T3
کنترل T1 – T2 T3
3-2. جامعه آماری
جامعه مورد پژوهش عبارت است از تمامی کودکان 4 تا 8 ساله مبتلا به سرطان که در سال 93 در بیمارستان شفا واقع در شهر اهواز بستری هستند.

3-3. نمونه تحقیق
از میان جامعه در دسترس این پژوهش 10 کودک مبتلا به سرطان که وضعیت عمومی آن ها اجازه شرکت در پژوهش را بدان ها می داد از میان کودکان سرطانی بیمارستان شفا واقع در شهر اهواز توسط تیم پزشکی معرفی شدند. با بهره گرفتن از روش قرعه کشی (گمارش به شیوه تصادفی ساده) 5 نفر آن ها در گروه آزمایش و 5 نفر در گروه کنترل قرار گرفتند.

3-4. روش نمونه گیری
روش نمونه گیری این پژوهش به صورت «داوطلبانه» گونه ای از نمونه گیری های غیر تصادفی در دسترس بوده است. بدلیل توجه به اصول اخلاقی و کسب اجازه و رضایت از مسئولین بیمارستان و اولیای آزمودنی ها این روش از میان سایر روش ها انتخاب شد.

3-5. معیارهای انتخاب گروه
کودکان مبتلا به سرطان در دامنه سنی 4 تا 8 سال که به تشخیص مسئولین بیمارستان امکان شرکت در این مطالعه را دارا بوده اند، انتخاب شدند. اگرچه بازی درمانی شناختی-رفتاری بر اساس پژوهش های پیشین مداخله ای موثر در کاهش عوارض درمانی سرطان است، اما باید در نظر داشت که کودکان سرطانی بستری در بیمارستان اکثرا در شرایط نامساعد جسمانی و روانی قرار دارند که آن ها را ناتوان از شرکت در هرگونه فعالیتی حتی بازی کردن می سازد.

3-6. ابزار پژوهش
مقیاس اضطراب زانک (S.A.S[122]). این مقیاس برای سنجش میزان اضطراب توسط ویلیام زانک (1987) طراحی شده است تا سطح اضطراب را در بیمارانی که علائم مربوط به اضطراب را تجربه می کنند به طور کمّی مشخص کند. این مقیاس دارای 20 سؤال چهارگزینه ای است که بر مبنای نشانگان بدنی-عاطفی اضطراب تهیه شده است. به منظور ساختن این مقیاس از ملاک های تشخیصی استفاده شده که با شایع ترین ویژگی های اختلال اضطرابی مطابق و هماهنگ هستند، یعنی مصاحبه های بالینی مراجعین مضطرب را به صورت مشروح ضبط کرده و بعداً از تک تک موارد مطروحه در ساخت آزمون استفاده کرده اند. ملاک های تشخیصی S.A.S دارای 5 نشانه ی عاطفی و 15 نشانه ی بدنی است.
امتیاز این مقیاس نسبت به مقیاس های مشابه در این است که مراجع کمتر می تواند شیوه ی خاصی را در جواب هایش دنبال کند. زیرا از 20 سؤال استفاده شده در مقیاس، تعدادی از سؤالات (16 سؤال) بر نشانه های مثبت و برخی دیگر (4 سؤال) بر نشانگان منفی تأکید دارد. جواب ها به صورت چهار گزینه ی “هیچگاه یا به ندرت”، “گهگاه”، “بیشتر اوقات” و “دائم یا تقریباً همیشه” هستند. بدین ترتیب از مقیاس لیکرت 4 نمره ای برای گزینه های پاسخ استفاده شده است و نقاط برش نمرات برای ارزیابی بدین ترتیب می باشند: 20-44: دامنه نرمال، 45-59 سطوح خفیف تا متوسط اضطراب، 60-74 سطوح برجسته تا شدید اضطراب و 75-80 سطوح اضطراب مفرط. از همین رو، حُسن دیگر این مقیاس این است که مقیاس رتبه ای را به فاصله ای تبدیل کرده (با بهره گرفتن از مقیاس درجه بندی که صفات کیفی را به کمی تبدیل می کند) و آزمون را به یک آزمون پارامتریک تبدیل ساخته است.
هنگام استفاده از این مقیاس از پاسخ دهنده خواسته می شود که به هر یک از 20 سؤال بر اساس اینکه در خلال هفته ی گذشته تا چه اندازه در مورد وی صدق می کند پاسخ دهد. البته در این پژوهش با توجه به اینکه کودکان 4 تا 8 ساله نمی توانند خودشان این مقیاس را تکمیل کنند، مقیاس توسط والدین کودک تکمیل می شود. همچنین با توجه به اینکه این مقیاس نشانه های بدنی و عاطفی را اندازه می گیرد، تکمیل آن توسط والدین تفاوت چندانی ایجاد نمی کند.
زانک برای ارزیابی اعتبار (روایی[123]) مقیاس S.A.S. آن را در مطالعه ای همبستگی با مقیاس اضطراب هامیلت
ون[124] و نیز سیاهه وضعیت روانی (ASI[125]) مورد بررسی قرار داده که ضریب همبستگی براین آزمون هامیلتون برابر 71/0 و برای آزمون ASI برابر 74/0 بدست آمدند. همچنین برای ارزیابی پایایی این مقیاس، زانک از روش دونیمه سازی استفاده کرد و ضریب همبستگی برابر 83/0 میان دسته سوالات با شماره فرد و دسته سوالات با شماره زوج را گرازش نمود. همچنین در مطالعه دیگری از ضریب انسجام که میزان همبستگی درونی یا تجانس سؤالات را مورد بررسی قرار می دهد استفاده کرده و تحلیل های آماری نتایج S.A.S با بهره گرفتن از روش ضریب انسجام نشان دهنده ضریبی برابر 84/0 بود که بیانگر پایایی بسیار بالای این مقیاس می باشد (کوتاش[126] و همکاران،1987).
در پژوهش حاضر برای بررسی پایایی آزمون از روش آلفای کرونباخ میان سوالات آزمون استفاده شد که نتایج آن در پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری به ترتیب عبارت بودند از: 7918/0، 8641/0 و 8486/0 که در سطح مطلوبی قرار دارند.

3-7. فرایند اجرای پژوهش
پس از انتخاب نمونه، محقق توضیحاتی در مورد چگونگی اجرای پژوهش به والدین کودکان ارائه داده و پس از امضای رضایت نامه، پیش آزمون بر روی هر دو گروه آزمایش و گواه انجام گردید. سپس از 8 جلسه 30 دقیقه ای بازی درمانی مبتنی بر رویکرد شناختی- رفتاری و به صورت دو روز در هفته برای گروه آزمایش برگزار شد و یک ماه و نیم پس از انجام مداخله، یک جلسه پیگیری جهت ارزیابی و ثبت نتایج مداخله، تشکیل گردید و پس آزمون بر روی هر دو گروه گواه و آزمایش مورد اجرا قرار گرفت.