۴- ناراحتی شخصی:
چهارمین معیار نابهنجاری احساس ناراحتی ذهنی فرد است نه رفتاری. اغلب کسانی که بیمار روانی تشخیص داده می‌شوند، احساس بیچارگی و بدبختی می‌کنند. آن‌ ها مضطرب، افسرده و ناراحت هستند و اکثرشان از بی خوابی، بی اشتهایی و دردهای متعدد رنج می‌برند. گاهی ناراحتی شخص می‌تواند تنها نشانه نابهنجاری باشد در صورتی که برای یک مشاهده کننده اتفاقی ممکن است رفتار وی بهنجار به نظر آید.
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
هیچکدام از این تعاریف توصیف کامل و رضایتبخشی در مورد رفتار نابهنجار بدست نمی‌دهند. در بسیاری موارد برای تشخیص نابهنجاری هر چهار معیار در نظر گرفته می‌شود. (هیلگارد، جلد ۲، ص ۱۵۳)
طبقه بندی رفتار نابهنجار
طیف وسیعی از رفتارها نابهنجار طبقه بندی شده است. بعضی رفتارهای نابهنجار حاد و گذرا است و از حوادث پر فشار خاص ناشی می‌شود، درحالی که برخی دیگر مزمن و همیشگی است. مشکلات رفتاری و هیجان هر شخصی بی همتاست: نمی‌توان دو نفر را یافت که درست به یک شکل رفتار کنند یا تجارب یکسانی در زندگی داشته باشند. البته وجود مشابهت‌های کافی متخصصان سلامت روانی را قادر ساخته که بیماری‌های روانی را در مقوله‌های متعددی طبقه بندی کنند. طبقه بندی روانی که اکثر متخصصان سلامت روان در این کشور استفاده می‌کنند «کتابچه راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی ویرایش چهارم» است (به اختصار DSM-IV) که کاملاً با نظام بین‌المللی سازمان جهانی بهداشت تدوین همخوان است. این کتابچه مقوله‌های فرعی متعددی را نیز تحت هر یک از این عناوین اصلی فهرست کرده است. همچنین علائم لازم برای هر تشخیص را نیز توصیف کرده است. هر فرد بر حسب پنج بعد یا محور مجزا ارزیابی می‌شود. محوراول شامل: اختلالاتی که معمولاً برای اولین بار در دوران نوزادی، کودکی، یا نوجوانی ظهور می‌کند – دلیریوم دمانس، نسیان و اختلالات شناختی – اختلالات مصرف مواد روان گردان–روان گسیختگی – اختلالات خلقی –اختلالات اضطرابی – اختلالات جسمی شکل –اختلالات تجزیه ای – اختلالات جنسی – اختلالات خوردن – اختلالات خواب – اختلالات ساختگی – اختلال نظارت بر تکانه می‌باشد.
نتیجه تصویری درباره سلامت روانی
محور دوم شامل اختلالات شخصیت و عقب ماندگی ذهنی و محور سوم فهرستی از هر اختلال جسمانی که ممکن است در شناخت و درمان شخص مؤثر باشد و محور چهارم ثبت وقایع پرفشاری که ممکن است باعث شروع اختلال شده باشد مثل طلاق یا مرگ عزیزان و محور پنجم ارزیابی نحوه کارکرد شخص به لحاظ اجتماعی و شغلی در سال گذشته می‌باشد.
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
سه محور سه ،چهار و پنج، برای تشخیص ضروری نیستند ولی به این دلیل لحاظ شده‌اند که به عوامل غیر از علائم مشخص نیز در سنجش عمومی توجه شود. تمامی این محورها و متغیرها در تعیین پیش آگهی درمان مفید است.
در کتابچه راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی ویرایش چهارم سعی شده است تا با گروه‌بندی اختلالات بر اساس علائم رفتاری بسیار مشخص و بدون لحاظ کردن منشأ یا نحوه درمان هر اختلال، اتفاق نظر بیشتری به دست آید. هدف آن است آنچه متخصصان بالینی مشاهده می‌کنند، طوری توصیف شود که ارتباط دقیق بین متخصصان سلامت روان امکان پذیر باشد. در بسیاری از فرهنگ‌ها اختلالات روانی‌ای وجود دارد که متناظر با هیچ اختلالی در در این کتابچه نیست ، اما در فرهنگ‌های دیگر با علائم متفاوتی تظاهر می‌کند. برخی دیگر از این اختلالات ممکن است واقعاً منحصر به فرهنگ‌هایی باشد که اختلالات در آن وجود دارد. (اتکینسون و همکاران، ۱۹۸۳، ترجمه براهنی و همکاران).
دیدگاه‌های مختلف درباره اختلالات روانی
تلاش‌های مختلف برای فهم علل اختلالات روانی و ارائه طرح‌هایی برای درمان این اختلالات معمولاً در یکی از چند رهیافت روان‌شناختی می‌گنجد. دیدگاه زیست شناسانه که مدل بیماری نگر یا طبی نیز نامیده می‌شود، بر این تأکید دارد که اختلالات جسمانی باعث بروز رفتار پریشان می‌شود. محققانی که این دیدگاه را دنبال می‌کنند به بی‌نظمی‌های وراثتی توجه دارند که ممکن است اشخاص را مستعد ابتلا به اختلال روانی خاصی کند. آن‌ ها همچنین به دنبال یافتن ناهنجاری‌هایی در قسمت‌های خاصی از مغز، نقایصی در عصب رسانه‌ها و مشکلاتی در کارکرد دستگاه عصبی خودکار هستند. اساساً طرفداران این دیدگاه از دارو برای درمان اختلالات استفاده می‌کنند.
دیدگاه روان‌کاوانه، در مورد اختلالاتی بر اهمیت تعارضات ناخودآگاهی که معمولاً در دوران کودکی شکل می‌گیرد تأکید دارد و نیز بر استفاده از سازوکارهای دفاعی برای مدارا با اضطراب ناشی از تکانه‌ها و هیجانات واپس زده تکیه می‌کند. فرض بر این است که آوردن تعارضات و هیجانات ناخودآگاه به حیطه آگاهی نیاز به سازوکارهای دفاعی را از بین می‌برد و اختلال را بهبود می‌بخشد. دیدگاه رفتاری ،به اختلالات روانی از زاویه یادگیری نگاه کرده و فرض می‌کند که رفتارهای غیرانطباقی آموخته شده است. این نگرش بررسی می‌کند که چگونه ترس‌ها به برخی وضعیت‌های خاص شرطی می‌شود و دیگر این که ،تقویت چه نقشی در ایجاد و تداوم رفتارهای نامناسب دارد. دیدگاه شناختی، مانند دیدگاه روانکاوی به فرایندهای درونی می‌پردازد، اما به جای تأکید بر انگیزه‌ها، هیجانات و تعارضات نهفته توجه خود را بر فرایندهای ذهنی هشیار متمرکز می‌کند اینکه راجع به خودمان چگونه فکر می‌کنیم، نحوه ارزیابی ما از موقعیت‌های پرفشار و راهبردهای مدارایی که بر می‌انگیزیم همه به هم مرتبط هستند. طبق دیدگاه شناختی بعضی اختلالات روانی از اختلال در فرایندهای شناختی ناشی می‌شود و می‌توان با تغییر این شناختهای اشتباه آن‌ ها را بهبود بخشید. هر کدام از این نگرش‌ها مطالب مهمی درباره اختلالات روانی بازگو می‌کند، اما هیچکدام جواب کامل نمی‌دهد. در بعضی اختلالات مثل روان‌گسیختگی، مؤلفه زیست‌شناختی قویتری دارد، اما عوامل روان شناختی و محیطی نیز در این بین نقش ایفا می‌کند. یک شیوه یکپارچه سازی و ادغام این عوامل «الگوی آسیب پذیری – فشار روانی» است. این مدل به تعامل بین آمادگی قبلی که موجب آسیب پذیری شخص در برابر یک بیماری خاص می‌شود و موقعیت‌های محیطی پر فشار در زندگی مشخص توجه می‌کند. آسیب پذیری در بعد زیست شناختی می‌تواند وراثتی باشد. در برخی اختلالات وجود اختلال در بستگان نزدیک، احتمال ابتلا به آن اختلال را در دیگر اعضای آن خانواده افزایش می‌دهد. در بعد روان شناختی احساس درماندگی و بی کفایتی مزمن می‌تواند شخص را در برابر افسردگی آسیب پذیر سازد. آسیب پذیر بودن به یک اختلال به هیچ وجه ابتلای شخص به آن اختلال را ایجاب نمی‌کند. اینکه آمادگی قبلی منجر به وقوع اختلال شود به انواع عوامل فشاری بستگی دارد که فرد با آن روبرو می‌شود. این عوامل شامل فقر، سوءتغذیه، ناکامی، تعارض‌ها و سوانح زندگی است. نکته کلیدی در الگوی آسیب پذیری – فشار روانی الزامی بودن آسیب پذیری و فشار روانی به همراه هم است. به این ترتیب به کمک این الگو می‌توان توضیح داد که چرا بعضی اشخاص در مواجهه با کمترین فشار روانی دچار بیماری می‌شوند درحالی که دیگران سلامت خود را با وجود سختی زندگیشان حفظ می‌کنند. (اتکینسون و همکاران، ۱۹۸۳، ترجمه براهنی و همکاران، ۱۳۷۸).
مقایسه چهارمین و پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی[۱۰۲] در طبقه بندی اختلالات شخصیت
اختلالات شخصیت در پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی
به رغم سال‌ها تحقیق درباره بازنگری ریشه ای اختلالات شخصیت هیات امنای انجمن روانپزشکی آمریکا نهایتاً تصمیم گرفت که فعلاً هیچگونه تغییر ساختاری در اختلالات شخصیت اعمال نکند. با این حال یک مدل جایگزین برای اختلالات شخصیت در بخش سوم کتاب پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی منظور شده است به عنوان بخشی که به مدل‌های درحال ظهوری می‌پردازد که به مطالعه و تحقیق بیشتر نیاز دارند. در حال حاضر معیارهای اختلالات شخصیت در این کتابچه همان معیارهای کتابچه چهارم هستند.
(انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۱۳).
اختلالات شخصیت در پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری عبارت‌اند از:
۱-پارانوئید
۲-اسکیزوئید
۳-اسکیزوتایپال
۴-ضد اجتماعی
۵-مرزی
۶-نمایشی
۷-خودشیفته
۸–اجتنابی
۹-وابسته
۱۰- وسواسی-اجباری
۱۱-اختلال شخصیت ناشی از یک عارضه پزشکی دیگر
۱۲-اختلال شخصیت مشخص
۱۳-اختلال شخصیت نامشخص
با اینکه تغییر در طبقه بندی اختلالات شخصیت در ویرایش جدید پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری پذیرفته نشده است با اینحال یک پیشنهاد ترکیبی برای بخش سه این ویرایش در نظر گرفته شده است. مدل ترکیبی شامل سنجش اختلال در عملکردهای شخصیت بعلاوه پنج حیطه وسیع از آسیب شناسی صفات شخصیتی می‌باشد.
اختلال شخصیت
اختلال شخصیت عبارت است از تجارب درون ذهنی و رفتاری با دوام که بر ملاک‌های فرهنگی منطبق نیست. نفوذی غیر قابل انعطاف دارد، از نوجوانی یا جوانی شروع می‌شود، در طول زمان تغییر نمی‌کند، موجب ناخشنودی فرد و مختل شدن کارهایش می‌شود. هرگاه صفات شخصیتی غیر قابل انعطاف و غیر انطباقی باشد و کارکردهای فرد را مختل سازد یا رنج و عذاب درون ذهنی برایش ایجاد کند، تشخیص اختلال شخصیت را می‌توان مطرح کرد. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳). الگوی دیرپایی از رفتار ناسازگار است. وقتی صفات شخصیتی به قدری انعطاف ناپذیر و ناسازگار باشد که باعث اختلال در عملکرد فرد شوند به نام اختلال شخصیت نامیده می‌شود،که شامل روش‌های ناپخته و نامناسب مدارا با فشار روانی با حل مسائل می‌باشند. بر خلاف اختلالات خلقی یا اضطرابی که آن‌ ها نیز رفتارهای ناسازگار دارند، افراد مبتلا به اختلال شخصیت احساس ناراحتی و اضطراب نمی‌کنند و ممکن است تمایل به تغییر رفتار خود نداشته باشندو آشفتگی‌های شدید رفتاری پیدا نکنند. (اتکینسون و همکاران، ۱۹۸۳، ترجمه براهنی و همکاران، ۱۳۷۸ هیلگارد).
اختلال شخصیتی اختلالی مزمن و شایع است. میزان شیوع آن در جمعیت عمومی ۲۰-۱۰درصد تخمین زده می‌شود و علائم آن در طی چند دهه تظاهر می‌کند. این افراد اغلب برچسب‌های اعصاب خردکن، پرتوقع یا انگلی دریافت می‌کنند و عموماٌ پیش آگهی آن‌ ها نامساعد محسوب می‌شود. حدود نیمی از بیماران روانپزشکی دچار اختلال شخصیت هستند که اغلب همراه با اختلالات محور اول است. اختلال شخصیت عامل زمینه ساز سایر اختلالات روان پزشکی است. و در نتایج درمانی سندروم‌های محوراول تداخل نموده و میزان از کار افتادگی، بیماری و مرگ و میر این بیماران افزایش می‌دهد. احتمال آنکه بیماران دچار اختلال شخصیت تن به کمک‌های روانپزشکی ندهند و داشتن هر گونه مشکلی را انکار کنند، بسیار بیشتر از این احتمال در بیماران دچار اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی و یا اختلال در وسواسی – جبری است. علائم اختلال شخصیت برون دگرساز است یعنی می‌تواند محیط بیرون خود را تغییر دهد و بر نیازهای خود منطبق سازد، و نیز خودهمخوان[۱۰۳] است، یعنی برای ایگوی فرد قابل قبول و پذیرفتنی است به همین دلیل این افراد احساس اضطراب نمی‌کنند و اغلب آن‌ ها را فاقد انگیزه درمان و مقاوم در برابر درمان می‌دانند. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳).
در چهارمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلال شخصیت به ۳ دسته تقسیم می‌شود:
دسته A شامل سه اختلال پارانوئید، اسکیزوئید، اسکیزوتایپی است. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب غریب و نامتعارف به نظر می‌رسند. دسته B عبارت از چهار اختلالِ ضداجتماعی[۱۰۴]– مرزی[۱۰۵]، نمایشی[۱۰۶] و خودشیفته[۱۰۷] هستند، افراد این گروه اغلب نمایشی، نامتعادل و هیجانی‌اند. دسته C شامل اختلال دوری گزین[۱۰۸]، وابسته[۱۰۹]و وسواسی _ جبری می‌باشند. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب مضطرب و هراسان به نظر می‌رسند. در بسیاری از افراد صفاتی وجود دارد که منحصر به اختلال شخصیت واحدی نمی‌شود اگر بیمار واجد ملاک‌های مربوط به بیش از یک اختلال شخصیت باشد، همه آن‌ ها را باید در تشخیص مطرح کرد. اختلال شخصیت طبق چهارمین و پنجمین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری روی محور دوم کد گذاری می‌شود. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳).
سبب شناسی
الف) عوامل وراثتی:
بهترین مدرکی که نقش عوامل وراثتی را در ایجاد اختلال شخصیت اثبات می‌کند، از بررسی اختلالات روانپزشکی در پانزده هزار جفت دو قلو در ایالات متحده به دست آمده است. در این مطالعات معلوم شده که همگامی[۱۱۰] دو قلوهای تک تخمکی[۱۱۱]از نظر ابتلا به اختلالات شخصیت چندین برابر همگامی دو قلوهای دو تخمکی[۱۱۲] است. وانگهی طبق یک بررسی، با سنجش‌های متعدد از نظر شخصیت و مزاج[۱۱۳]، علایق شغلی و تفریحی و نگرش‌های اجتماعی معلوم شده است که ،دوقلوهای تک تخمکی جدا پرورده به اندازه دوقلوهای تک تخمکی هم پرورده به هم شباهت دارند. اختلال شخصیت دسته A (پارانوئید، اسکیزوئید، اسکیزوتایپی) در بستگان بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی شایع‌تر از گروه‌های شاهد است. تعداد بستگان مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی در سابقه خانوادگی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به مراتب بیشتر از گروه‌های شاهد است. همبستگی دو اختلال شخصیت پارانوئید و اسکیزوئید با اسکیزوفرنی کمتر است. اختلالات شخصیت دسته B (ضد اجتماعی، مرزی، نمایشی، خودشیفته) نیز اساس وراثتی دارند. اختلال شخصیت ضد اجتماعی با اختلالات مربوط به مصرف الکل رابطه دارد.
افسردگی در سابقه خانوادگی بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی شایع است. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بیش از افراد گروه شاهد بستگان مبتلا به اختلالات خلقی دارند و اختلال شخصیت مرزی اغلب با اختلالات خلقی همزمان می‌شود. رابطه‌ای قوی میان اختلال شخصیت نمایشی و اختلال جسمانی سازی[۱۱۴] یا سندروم بریکه[۱۱۵] دیده شده است. به این صورت که افراد مبتلا به هر یک از این دو اختلال، اغلب علائمی از اختلال دیگر را هم نشان می‌دهند. اختلالات شخصیت دسته C(دوری‌گزین، وسواسی- جبری و اختلال شخصیت نامعین ) هم ممکن است مبنایی وراثتی داشته باشند. بیماران دچار اختلال شخصیت دوری‌گزین اغلب سطح اضطراب بالایی دارند. همگامی صفات وسواسی – جبری در دو قلوهای تک تخمکی بیشتر از دوقلوهای دو تخمکی است و افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری برخی علائم مربوط به افسردگی را هم دارند. مثل کوتاه بودن دوره خواب رم، نهفتگی و غیر طبیعی بودن نتایج آزمون دگزامتازون[۱۱۶]
ب) عوامل زیستی:
هورمون‌ها: افرادی که صفات تکانشی[۱۱۷] از خود نشان می‌دهند، اغلب سطح تستوسترون، و استروژن بالایی دارند در نخستین‌های ما قبل انسان (پریمات ها)، آندروژن ها احتمال پرخاشگری و رفتار جنسی را بیشتر می‌کنند، اما نقش تستوسترون در پرخاشگری انسان روشن نیست. برخی از بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی که علایم افسردگی هم دارند، نتایج غیر طبیعی در میزان تستوسترون نشان می‌دهند.
مونو آمین اکسیداز پلاکت‌ها: پایین بودن سطح مونو آمین اکسیداز[۱۱۸] پلاکت‌ها را در میمون‌ها با پرتحرک و معاشرتی بودن آن‌ ها مرتبط دانسته‌اند. دانشجویانی هم که سطح منو آمین اکسیداز ، پلاکتی‌شان کم است، آن طور که خودشان گزارش می‌کنند در مقایسه با دانشجویانی که سطح منو آمین اکسیداز پلاکتی بالایی دارند، وقت بیشتری را در فعالیت‌های اجتماعی صرف می‌کنند. پایین بودن سطح منو آمین اکسیداز پلاکتی را در برخی بیماران اسکیزوتایپی نیز ذکر کرده‌اند.
حرکات تعقیبی ظریف چشم[۱۱۹]: حرکات تعقیبی ظریف چشم در بیماران واجد صفات درون گرایی[۱۲۰]، اعتمادبه‌نفس اندک و انزوا و نیز در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی به صورت جهشی[۱۲۱] است. این یافته‌ها از نظر بالینی متضمن هیچ معنایی نیست، اما نقش وراثت را نشان می‌دهد.
عصب – رسانه‌ها[۱۲۲]:
اندورفین‌ها اثراتی شبیه مرفین برونزاد (اگزوژن) از جمله اثرضد درد و سرکوب حالت برانگیختگی دارند. بالا بودن سطح اندورفین درونزاد ممکن است با بلغمی مزاج[۱۲۳] بودن فرد رابطه داشته باشد. بررسی‌هایی که در مورد صفات شخصیتی و دستگاه‌های دوپامینرژیک و سروتونرژیک انجام شده، نشان می‌دهد که این ناقلین عصبی، کارکردی در جهت برانگیختگی و فعالسازی دارند. سطح هیدروکسی ایندول استیک اسید[۱۲۴] که متابولیت سروتونین است در افرادی که اقدام به خودکشی می‌کنند و در بیمارانی که تکانشی و پرخاشگرند، پایین است. بالا بردن سطح سروتونین با داروهای سروتونرژیک از قبیل فلوکستین ممکن است تغییرات بارزی در برخی صفات شخصیتی ایجاد کند. سروتونین باعث کاهش افسردگی، تکانشگری و نشخوار ذهنی[۱۲۵] در بسیاری افراد می‌شود و می‌تواند احساس عمومی سلامتی و خوب بودن ایجاد کند. افزایش دوپامین در دستگاه عصبی مرکزی با برخی از داروهای محرک روانی مثل آمفتامین می‌تواند ایجاد سرخوشی[۱۲۶] کند. اثرات نوروترنسمیترها بر صفات شخصیتی علاقه و توجه بسیاری را به خود جلب کرده است و در عین حال از این نظر که آیا صفات شخصیتی، ذاتی است یا اکتسابی، اختلاف نظر مهمی نیز ایجاد کرده است.
الکتروفیزیولوژی: تغییر سرعت هدایت الکتریکی در الکترو انسفالوگرام[۱۲۷] در برخی بیماران دچار اختلالات شخصیت دیده می‌شود که از همه شایع‌تر در دو نوع ضد اجتماعی و مرزی بوده است. این تغییرات به صورت امواج[۱۲۸] دیده می‌شود.
ج) عوامل روانکاوانه[۱۲۹]:
زیگموند فروید مطرح کرده بود که صفات شخصیتی با تثبیت در یکی از مراحل رشد روانی – جسمی ارتباط دارد، مثلاً فردی که منش دهانی[۱۳۰] دارد، فردی است منفعل و وابسته. چون در مرحله درمانی تثبیت شده است و فرد در این مرحله برای دریافت غذا عمدتاٌ به دیگران وابسته است. افراد دارای منش مقعدی[۱۳۱] به علت کشمکش‌های دورهمقعدی در زمینه آموزش آداب طهارت افرادی لجوج و یکدنده، خسیس و بسیار با وجدان هستند. پس از فروید، ویلهلم رایش اصطلاح «زره منش[۱۳۲]» را وضع کرد و منظورش سبک‌های دفاعی مشخصه ای بود که افراد به کار می‌برند تا از خود در برابر تکانه‌های درونیشان و نیز در برابر اضطراب بین فردی‌ای که در روابط خود با افراد مهم زندگیشان پیدا می‌کنند، محافظت کنند. تأثیر اندیشه‌های رایش بر نظراتی که امروزه هم در مورد شخصیت و اختلالات آن ابراز می‌شود، مشهود است. برای مثال صبغه منحصر به فرد شخصیت هر انسان را عمدتاً مکانیسم‌های دفاعی مشخصه او تعیین می‌کند. هر یک از اختلالات شخصیت در محور دوم دارای تعدادی دفاع است که بالینگر با کمک آن‌ ها نوع اختلالی را که در منش فرد وجود دارد، می‌تواند شناسایی کند. مثلاً افراد دچار اختلال شخصیت بدگمان، از فرافکنی استفاده می‌کنند، در حالی که اختلال شخصیت اسکیزوئید با مکانیسم دفاعی انزوا ارتباط دارد. اگر دفاع‌ها مؤثر واقع شود، افراد مبتلا به اختلال شخصیت می‌توانند بر احساساتی از قبیل اضطراب، افسردگی، خشم، شرم و گناه فائق آیند، لذا این‌ها رفتارشان را خود – همخوان[۱۳۳] می‌یابند یعنی این رفتار علی رغم اثر سوئی که بر دیگران می‌گذارد، هیچ رنج و عذابی برای خود بیمار ندارد. این گونه بیماران از درگیر شدن در روند درمان نیز اکراه دارند، دفاع‌هایشان برای تسلط بر حالات عاطفیِ ناخوشایندشان اهمیت دارد و لذا آن‌ ها تمایلی به دست برداشتن از این دفاع‌ها ندارند. یکی دیگر از خصایص محوری اختلالات شخصیت، نوع رابطه ویژه‌ی درونی بیمار است. در سیر رشد، الگوهای ویژه‌ای‌از روابط خود با دیگران درونی می‌شود. کودک از طریق درون فکنی[۱۳۴] با والد خود یا هر فرد دیگری را درونی می‌کند و به این ترتیب با او مثل یک موجود درونی رفتار می‌کند، موجودی که همواره یک ابژه[۱۳۵] می‌ماند، نه خود فرد. از طرف دیگر کودک طی همانندسازی، والدین خود و سایر افراد را نیز به گونه ای درونی می‌کند که، صفات آن‌ ها جزئی از وجودش می‌شود و او «واجد» آن صفات می‌گردد. این دو دسته بازنمود درونی یعنی بازنمودهای خود و بازنمودهای ابژه نقشی اساسی در تشکیل شخصیت دارند و وجوه مختلف آن‌ ها از طریق برون سازی[۱۳۶]و همانندسازی فرافکنانه در روابط بین فردی تجلی می‌شود، به این ترتیب دیگران مجبور به ایفای نقشی خاص در زندگی درونی بیمار می‌گردند. از این روست که یکی دیگر از ویژگیهای بیماران دچار اختلالات شخصیت، نحوه خاص روابط بین فردی آن‌ هاست که ریشه در نوع روابطی دارد که بیمار با عینیت درونی خود برقرار می‌کند(کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳(.
طبقه بندی اختلالات شخصیت
اختلال شخصیت مرزی
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز روان نژندی و روانپزشکی قرار دارند و مشخصه آن‌ ها ناپایداری حالت عاطفی، خلقی، رفتار، روابط ابژه‌ای و خودانگاره آن‌ هاست. این اختلال را به نامهای اسکیزوفرنی موقت[۱۳۷]، شخصیت انگار[۱۳۸]، اسکیزوفرنی شبه نوروتیک و اختلال منش سایکوتیک نیز خوانده‌اند. تاکنون هیچ مطالعه ای نشده که میزان قطعی شیوع این اختلال را نشان دهد، اما به نظر می‌رسد ۲-۱ درصد از جمعیت وجود داشته باشد و در زن‌ها دو برابر مردها شایع است. شیوع اختلال افسردگی اساسی، اختلالات مربوط به مصرف الکل و سوء مصرف مواد در بستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بیشتر از جمعیت عمومی است.
بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی تقریباً همیشه، به نظر می‌رسد که در بحران به سر می‌برند. چرخش‌های سریع خلق در این‌ها شایع است، یک لحظه ممکن است نزاع طلب باشند، لحظه ای افسرده و لحظه ای دیگر شاکی از این که هیچ احساسی ندارند. این گونه بیماران ممکن است حملات روانپزشکی با عمر کوتاه داشته باشند که اصطلاحاً حملات میکروسایکوتیک خوانده می‌شود، اما حملات شدید و تمام عیار روانپزشکی در این‌ها دیده نمی‌شود، درواقع علائم روانپریشی که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی پیدا می‌کنند، تقریباً همیشه محدود، گذرا و مشکوک است. رفتار این گونه بیماران بسیار غیر قابل پیش بینی است و از همین رو آن‌ ها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست، دست نمی‌یابند. دردناک بودن ذاتی زندگی آن‌ ها در خودزنی‌های مکرر آن‌ ها مشهود است. این گونه بیماران برای جلب کمک دیگران، ابراز خشم یا برای کرخت کردن خود در برابر حالت عاطفی فلج کننده ای که دارند، ممکن است رگ دست خود را بزنند یا به اشکال دیگری خودزنی کنند. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی چون احساس وابستگی و خصومت را همزمان دارند، روابط بین فردیشان آشفته و بهم ریخته است. ممکن است به کسی که احساس نزدیکی با او می‌کنند، وابسته شوند و از طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود هم اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند خشمی بسیار زیاد ابراز کنند. این بیماران نمی‌توانند تنهایی را تحمل کنند و برای تشفی حتی به نحوی دیوانه وار به جستجوی ایجاد رابطه بر می‌آیند ولو این رابطه برای خودشان ارضا کننده نباشد. آن‌ ها برای رفع تنهایی خود با غریبه‌ها دوست می‌شوند یا به بی بند و باری می افتند. آن‌ ها اغلب از احساس مزمن پوچی و بی حوصلگی و فقدان احساس هویتی یکدست (ابهام در هویت) شاکی‌اند و وقتی تحت فشار قرار می‌گیرند، از این شکایت می‌کنند که اکثر اوقات علی رغم ابراز شدید حالات عاطفی دیگر، بسیار افسرده‌اند. اتوکرنبرگ، مکانیسم دفاعی به نام همانندسازی فرافکنانه را وصف کرده است که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به کار می‌برند. در این مکانیسم دفاعی بدوی، فرد جنبه‌های غیر قابل تحمل خود را به فردی دیگر فرافکنی می‌کند و به این ترتیب او را وادار به ایفای نقشی می‌کند که به او فرافکنی شده است. در نتیجه هر دو به شکلی واحد عمل می‌کنند. درمانگر باید از این روند به خوبی آگاه باشد تا بتواند با این گونه بیماران رفتاری خنثی در پیش بگیرد. اکثر درمانگران بر این باورند که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی در آزمونهای ساختارمندی مثل مقیاس هوش وکسلر برای بزرگسالان[۱۳۹] ،قدرت استدلال متعارفی از خود نشان می‌دهند و تنها در آزمونهای ساختارنیافته فرافکنانه‌ای مثل آزمون رورشاخ است که اختلالات مربوط به روند فکر در آن‌ ها قابل رویت می‌شود. کارکرد بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی نیز به گونه‌ای است که روابط آن‌ ها مختل می‌شود، چون همه افراد را یا خوب مطلق می‌پندارند یا بدمطلق. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳(.
نتیجه تصویری برای موضوع هوش
افراد به نظر آن‌ ها یا حامی آن‌ هایند و لذا باید به آن‌ ها دل بست، یا منفور و آزارگر اند و احساس امنیت آن‌ ها را مختل می‌کنند، چون همین که ببینند بیمار به آن‌ ها وابسته شده، او را ترک می‌کنند و از این رو تهدیدی برای او محسوب می‌شوند. در نتیجه این دو نیم سازی[۱۴۰] است که بیمار، افراد خوب را آرمانی می‌بیند و افراد بد را به کلی فاقد ارزش. به همین دلیل است که این بیماران هر زمان از فرد یا گروه متفاوتی حمایت می‌کنند. برخی از بالینگران مشخصه‌ های اصلی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را با این مفاهیم ذکر می‌کنند: هراس عام، اضطراب عام، دودلی عام و رفتار جنسی آشوبناک. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳(.
ملاک‌های تشخیص به صورت بی ثباتی در روابط مرزی، خودانگاره[۱۴۱] و حالت عاطفی و نیز آشکارا تکانشی بودن، به صورت الگویی نافذ و فراگیر از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه‌های مختلف به چشم آید، که علامتش وجود حداقل ۵ مورد از موارد زیر است: ۱- انجام تلاش‌های مضطربانه توأم با سراسیمگی برای اجتناب از ترک شدن واقعی یا تصوری. شامل رفتارهایی نظیر خودکشی یا خودزنی نمی‌شود. ۲- بی ثبات و شدید بودن روابط بین فردی به صورت الگویی که مشخصه اش تناوب میان دو قطب افراطی است. آرمان نهایی و بی ارزش نمایی ۳-اختلال و اشکال در هویت؛ بی ثبات بودن، واضح و دائم خودانگاره یا احساس فرد در مورد خودش ۴- تکانشی بودن لااقل در دو تا از حوزه‌هایی که بالقوه به فرد صدمه می‌زنند. مثلاً خرج کردن پول، روابط جنسی، سوء مصرف مواد، بی ملاحظه رانندگی کردن، شکمبارگی که شامل رفتارهای خودکشی و خودزنی نمی‌شود. ۵- رفتار، ژست یا تهدید به خودکشی به صورت مکرر یا خودزنی‌های مکرر ۶- بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری آشکار خلق مثل ملال، تحریک پذیری، اضطراب شدید و حمله ای که چند ساعتی طول بکشد ۷- احساس پوچی مزمن ۸- نامتناسب بودن و شدید بودن خشم یا دشواری در تسلط بر خشم مثلاً تندخود شدن‌های پیاپی، نزاع کردن‌های مکرر و خشمگین بودن دائمی ۹- بروز افکار بدگمانانه (پارانوئید) یا علائم شدید تجزیه ای[۱۴۲] به صورت گذرا و در مواقع فشار روانی و استرس.
افتراق بیماران مرزی از اسکیزوفرن بر این اساس ممکن است که در بیماران مرزی، حملات روانپریشی، اختلال فکر یا سایر علائم کلاسیک اسکیزوفرنی، هیچ وقت به مدت طولانی وجود ندارد. بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوتایپی نیز نحوه تفکری بسیار منحصر به فرد، افکاری عجیب و افکار مکرر انتساب به خود دارند. مشخصه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید وجود شکاکیت مفرط است. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی عموماً احساس مزمن پوچی و حمله‌های کم دوام روانپریشی دارند، تکانشی عمل می‌کنند و توقع روابطی غیرمتعارف دارند، ممکن است خودزنی کنند و دست به خودکشی‌های فریبکارانه بزنند.
این اختلال کم و بیش با ثبات است. به طوری که بیماران در طول زمان تغییر چندانی نمی‌کنند. در مطالعات طولی دیده نشده که به اسکیزوفرنی تبدیل شود، اما میزان بروز حملات افسردگی اساسی در این بیماران زیاد است این تشخیص معمولاً پیش از چهل سالگی مطرح می‌شود چون در این دوره است که بیمار باید برای شغل، ازدواج و سایر مسائل مهم خود تصمیم بگیرد و به انتخاب دست بزند، ولی نمی‌تواند با این مراحل که در چرخه زندگی به طور طبیعی پیش می‌آید، درست برخورد کند. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳)
اختلال شخصیت ضد اجتماعی
اختلال شخصیت ضد اجتماعی با اعمال ضد اجتماعی و جنایی مستمر مشخص می‌شود اما معادل جنایتکاری نیست بلکه فرد در مطابقت دادن خود با موازین اجتماعی ناتوان است
به دلیل تأثیر گسترده بر امنیت عمومی و سلامت اقتصادی جامعه بیشتر از سایر اختلالات شخصیت در مورد اختلال ضد اجتماعی تحقیق صورت گرفته است. میزان این اختلال در مردها ۳ درصد و در زن‌ها یک درصد است شیوع این اختلال بیش از همه در نواحی فقیر نشین مشاهده می‌شود پسرهای مبتلا در مقایسه با دخترها از خانواده‌های پر جمعیت تری برخاسته‌اند. شروع اختلال قبل از ۱۵ سالگی است و در بین زندانی‌ها میزان شیوع اختلال ممکن است تا ۷۵ درصد نیز برسد. (کاپلان، سادوک،۲۰۰۳، ترجمه پورافکاری ۱۳۸۳(.
تشخیص
هنگامی که الگوی بی اعتنایی و زیر پا نهادن حقوق دیگران که از ۱۵ سالگی شروع می‌شود با سه مورد یا بیشتر از خصوصیات زیر همراه باشد اختلال ضد اجتماعی تشخیص داده می‌شود.
۱- ناسازگاری با موازین اجتماعی
۲- فریبکاری
۳- رفتار تکانشی
۴- تحریک پذیری و پرخاشگری
۵- بی احتیاطی نسبت به ایمنی خود و دیگران
۶- عدم احساس مسئولیت
۷- فقدان پشیمانی

جهت دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت jemo.ir مراجعه نمایید.