ـ احتمال سودمند واقع شدن این دارو بسیار زیاد است.
ـ بیشتر بیمارانی که دچار چنین وضعی هستند به این دارو خوب جواب می‌دهند، اما نه همه ی آنها.^[۵۳۲]
موارد فوق الذکر حصری نیستند و ممکن است موارد دیگری را نیز بتوان برشمرد که پزشک ملزم به اطلاع رسانی در زمینه ی آنها باشد.
براساس این اطلاعات، بیمار باید تصمیم بگیرد که آیا می خواهد اقدام پزشکی را به جریان اندازد یا خیر؛ اگر نظر وی در این زمینه مثبت باشد باید مشخص کند که با کدام یک از پروسه های درمانی که به او پیشنهاد شده موافق است. زمانی که بیمار رضایت خود را (که مبتنی بر اطلاعات داده شده به وی می باشد) اعلام نماید، پزشک اختیار قانونی برای انجام عملیات پزشکی انتخابی را به همان روش و تا همان اندازه ای که بیمار بدان رضایت داده است، داراست.

مبحث دوم ـ قلمرو آگاهی
گفتار اول ـ قلمرو زمانی آگاهی
از لحاظ زمانی تعهد پزشک به دادن اطلاعات در راستای هماهنگی با نظریه ی عمومی تعهد به دادن اطلاعات در دو مرحله قابل بررسی است؛ مرحله ی پیش از انجام عملیات پزشکی و مرحله پس از شروع آن. همانطور که پیش تر گفته شد، تعهد پزشک به اطلاع رسانی تنها یک تعهد مقدماتی نیست و با خاتمه عملیات پزشکی پایان نمی یابد، بلکه در طول مداخلات پزشکی نیز همچنان ادامه دارد^[۵۳۳] و حتی اگر بعد از شروع عملیات پزشکی، ریسک جدیدی کشف شود، بیمار باید از آن مطلع گردد.
در طول اقدامات پزشکی، پزشک ممکن است شرایطی را کشف یا ایجاد کند که می تواند در آینده منجر به صدمات و خطراتی برای بیمار گردد. از این شرایط به عنوان “ریسک پزشکی فوری”^[۵۳۴] یاد می شود که نه پزشک در شروع عملیات پزشکی از آن اطلاعی داشته و نه بیمار. این شرایط ممکن است توسط خود پزشک در اثر اشتباه او به وجود آید یا اینکه پزشک این شرایط را در طول عملیات پزشکی کشف کند در حالی که قبلاً برای وی ناشناخته بوده است. در خصوص مورد اول مثلاً پزشک در طی عملیات جراحی برای برداشتن آپاندیس سهواً با تیغ جراحی بخشی دیگر را دچار آسیب می کند و فوراً آن بخش را ترمیم می کند؛ امّا می داند که مرمت آن مانع از وجود خطرات در آینده برای بیمار نخواهد شد. برای حالت دوم مثلاً پزشک در حین عمل برداشتن کسیه ی صفرای بیمار، متوجه وجود تومور خوش خیمی می شود که هر چند فوراً نیاز به رفع و برداشتن آن نیست ولی پزشک تشخیص می دهد که در آینده این شرایط موجب خونریزی در دوران بارداری به واسطه ی ضربه ی بیرونی خواهد شد؛ در هر دوی این موارد بیمار نمی تواند تا زمان وقوع خطر از وجود ریسک آگاه شود؛ لذا تنها پزشکِ مطلع است که می تواند وی را از این مسأله آگاه گرداند.
در رابطه با این که پزشک در این موارد چه تکلیفی در خصوص اطلاع رسانی به بیمار دارد، غالب حقوقدانان بر این عقیده اند که پزشک باید در خصوص ریسک آینده ی ناشی از “ریسک پزشکی فوری” به بیمار اطلاع بدهد و کوتاهی در آن نه تنها انحراف از رویه و عرف سالم پزشکی است، بلکه همچنین نقص تعهد مبتنی بر اعتماد پزشک است. تأکید بر آن است که بیمار حق دارد خطاهای پزشکی که نسبت به وی صورت گرفته است را بداند.^[۵۳۵]
امروزه محققین و کسانی که به حرفه های پزشکی مشغول هستند، اهمیت افشاء خطاهای پزشکی را درک کرده اند؛ اما علیرغم اتفاق نظر وسیع در خصوص اینکه پزشکان چنین تعهدی دارند (افشای ریسک های اساسی که در طول عملیات درمان آشکار می شود) برخی از پزشکان در انجام آن کوتاهی می کنند. مثلاً در تحقیقی که در آمریکا بر روی یک گروه ۱۶۶۲ نفری از پزشکان در این خصوص واقع شد، اتفاق نظر حداکثری و عمل حداقلی بود. این تحقیق نشان داد که تقریبا ۹۳ درصد پزشکان معتقد بودند که پزشک باید کلیه ی اشتباهات پزشکی عمده را به بیمار یا قائم مقام وی اطلاع دهد. علیرغم این توافق نظر، ۴۶ درصد پزشکان از افشای حداقل یک اشتباه جدی پزشکی به مشتریان، خودداری می کردند.^[۵۳۶] البته این مسأله تا حدی طبیعی و ناشی از تعارض منافع پزشک و بیمار می باشد.
ماده ۲-۱۱۱۲ قانون سلامت عمومی فرانسه نیز به این مسأله توجه داشته است. این ماده تصریح می کند که “…اگر پس از انجام معاینات ، معالجات یا اقدامات پیشگیرانه خطرات تازه ای شناسایی شود شخص بیمار باید از آن آگاه شود، مگر در صورتی که دسترسی به او امکان پذیر نباشد …".^[۵۳۷] در رویه ی قضایی فرانسه نیز پزشک مکلف شده است که اشتباه خود در تشخیص که قابل انتساب به اوست را به بیمار اطلاع دهد؛ همچنین جراح باید تبعات یک عمل جراحی را که بدون آگاهی از آن ها بیمار به خطر می افتد، به بیمار توضیح دهد.^[۵۳۸]
انجمن پزشکان امریکا^[۵۳۹] نیز در مجموعه ضوابط اخلاقی^[۵۴۰] خود تعهد به افشای اشتباه های پزشکی و دیگر ریسک های فوری را به عنوان یکی از ضوابط حرفه ای برای پزشکان پذیرفته است. مجموعه ی مذکور مقرر می دارد: “یکی از شروط اخلاقی اساسی این است که یک پزشک در هر زمان صادقانه و بدون مخفی کاری با بیمار خود رفتار کند. بیمار حق دارد که وضعیت پزشکی گذشته و حال خود را بداند تا اعتقاد درستی نسبت به شرایط خود پیدا کند. وضعیت هایی اتفاقاً رخ می دهد که یک بیمار عوارض پزشکی مهمی را متحمل می شود که ممکن است ناشی از اشتباه پزشک باشد. در این موقعیت ها پزشک باید به بیمار در خصوص همه ی حقایقی که برای تضمین آگاهی بیمار از آنچه اتفاق می افتد لازم است، اطلاعات بدهد. تنها از طریق اطلاع رسانی کامل است که بیمار می تواند تصمیمی مبتنی بر رضایت آگاهانه در خصوص مراقبت های پزشکی آینده اتخاذ کند.”^[۵۴۱]
گفتار دوم ـ قلمرو موضوعی آگاهی
یکی از مسائل بحث برانگیز در رابطه با آگاه نمودن بیماران، حوزه و گستره ی موضوعی اطلاعاتی است که باید به بیمار عرضه شود. قوانین مربوط به گستره ی آگاهی کلی هستند و معیار مشخصی در قوانین در این زمینه پیش بینی نشده است؛ از این رو برای این که بتوان گفت فرایند آگاه سازی به طور صحیح انجام شده است، معیار ها یی پیشنهاد شده است؛ ذیلاً به ذکر این معیارها می پردازیم:
الف ـ اطلاعات باید کافی باشد.
گفته شده است: “یکی از این معیارها که بیشترین کاربرد را دارد عبارتست از این که اطلاعات منتقل شده از سوی پزشک به بیمار در طول مدت درمان کافی بوده باشد.”^[۵۴۲] اما سؤال این است که چه میزان اطلاعات، “کافی”^[۵۴۳] محسوب می شود؟ به عبارت دیگر وقتی می خواهید تصمیم معیّنی بگیرید، چه زمانی می گویید که دیگر اطلاعات و آگاهی کافی است؟
“در نظام کامن لا، در این زمینه که چه میزان اطلاعات لازم است تا اطلاعات، کافی محسوب شود، اغلب متون و قوانین، یکی از معیار های ذیل را پیشنهاد می کنند :”^[۵۴۴]
۱- معیار پزشک متعارف^[۵۴۵]
در اینجا ملاک این است که یک پزشک متعارف در این مورد چه می کند. بر اساس این معیار عملکرد یک پزشک نوعی تعیین می کند که افشاء چه میزان از اطلاعات مناسب و کافی است؛
همان طور که مثلاً در انگلستان این گونه است و تعیین میزان اطلاعاتی که باید ارائه شود، تا حدی که کافی باشد، در شرایط گوناگون متفاوت است و بستگی به تشخیص پزشک دارد.^[۵۴۶]
انتقادی که از این معیار صورت گرفته است، آن است که از آن جا که آمارها و تحقیقات در این زمینه نشان داده است که یک پزشک نوعی، اطلاعات بسیار کمی در اختیار بیماران قرار می دهد، به کارگیری این معیار نمی تواند صحیح باشد؛ همچنین به کارگیری این ملاک، با هدف رضایت آگاهانه در تعارض است؛ زیرا بر اساس آن، تأکید بر صلاحدید پزشک است به جای رفع نیازهای اطلاعاتی بیمار.^[۵۴۷]
این معیار به تدریج اعتبار خود را در دادگاه های نظام کامن لا نیز از دست داده است؛ زیرا غالباً هیچ عرف ویژه ای وجود ندارد و دادگاه ها حکم می کنند که حق اصطلاحی بیمار، بدین معناست که این، بیمار است که باید تصمیم بگیرد که چه اطلاعاتی را برای تصمیم گیری لازم است بداند و چه اطلاعاتی به او مربوط می شود.^[۵۴۸]
سؤال این است که اگر در یک مورد، این معیار رعایت شده است، اما بیمار هنوز نا آگاه باقی مانده است، آیا می توان گفت در این مورد، قصور پزشکی رخ داده است؟
در پاسخ گفته شده است که تا زمانی که هنوز بیمار، نا آگاه است، پزشک در افشاء اطلاعات، مرتکب قصور شده است حتی اگر معیار را رعایت کرده باشد.^[۵۴۹] این استدلال برای پیشگیری از رفتار سوء استفاده گرانه و بازسازی اعتماد، ضروری است.^[۵۵۰]
۲- معیار بیمار متعارف^[۵۵۱]
در اینجا سؤال این است که یک بیمار متعارف برای آن که آگاه محسوب شود، به چه میزان اطلاعات نیاز دارد؟
این معیار بر در نظر گرفتن آنچه یک بیمار نوعی، برای درک گزینه های انتخابی در دسترس لازم دارد، تمرکز می کند.
در اکثر ایالت های آمریکا قوانین و مقرراتی وجود دارد که معیار لازم برای رضایت آگاهانه را معیار بیمار متعارف می داند؛^[۵۵۲]
“بر اساس این معیار پزشک وظیفه دارد تنها موضوعاتی را که ممکن است بر روی یک فرد معقول در شرایط بیماری اثر بگذارد، ارائه نماید؛ مثلاً نوع درمان، روش های درمانی معمول، خطرات درمان و عوارض احتمالی درمان." ^[۵۵۳]
۳- معیار شخصی^[۵۵۴]
سؤال این است که این شخصِ خاص، برای آن که یک تصمیم آگاهانه بگیرد، به چه میزان علم و آگاهی نیاز دارد؛ این معیار چالش برانگیز ترین معیار است؛ زیرا مستلزم ارائه ی اطلاعات متناسب با هر بیمار می باشد.
یکی از نویسندگان می گوید: “در روند ارائه ی اطلاعات، معیار ارائه ی صحیح، درک شخص بیمار است؛ به همین علت گفته می شود پزشک باید به روشی عمل کند که مطمئن شود بیمار اطلاعات را فهمیده است. این موضوع در رأی دادگاه عالی فرانسه نیز مورد توجه قرار گرفته است؛ در این رأی آمده است که اطلاعات باید مطابق با ظرفیت فهم بیمار باشد.”^[۵۵۵]
“به طور کلی در نظام حقوقی کامن لا، بهترین روش برای تعیین این که چه میزان اطلاعات کافی است، رویکردی است که هم به بیمار به عنوان شخصی که دارای حق تصمیم گیری است، می نگرد و هم تعهد حرفه ای پزشک را که ارائه ی بهترین خدمات است، درنظر می گیرد.”^[۵۵۶]
به نظر می رسد در ایران نیز یکی از نویسندگان بر اساس معیارهای فوق الذکر، میزان و گستره ی آگاهی های بیمار را دارای سه جنبه می داند و چنین می گوید: “نخست جنبه ی پزشکی است؛ یعنی همان قواعد لازم الاجراء برای همه ی پزشکان. دوم جنبه ی نوعی است؛ بر اساس این معیار گستره ی اطلاعات باید تا حدی باشد که یک فرد معقول و متعارف به آن نیاز دارد و سوم جنبه ی شخصی است که ملاک آن روحیات، رفتار و پندار مراجعه کننده است." ^[۵۵۷]
در پایان شایان ذکر است در زمینه ی گستره ی آگاهی بیمار به طور کلی آنچه در اکثر نظام ها مورد پذیرش قرار گرفته است، آن است که به لحاظ قانونی ضرورتی ندارد که تمامی اطلاعات خاص و جزئی به بیمار ارائه شود؛ برای مثال در پرونده ای در دادگاه کالیفرنیا پزشک بدون این که احتمال مرگ بیمار مبتلا به سرطان را در طی ۵ سال برای او بازگو کند، به اخذ رضایت نامه از وی برای انجام یک درمان آزمایشی اقدام کرده بود و این کتمان در دادگاه، قصور پزشکی شناخته نشد.^[۵۵۸] در فرانسه نیز با توجه به آخرین مقررات قانونی، پزشک ملزم است صرفاً خطراتی را که عادتاً قابل پیش بینی هستند به بیمار اطلاع دهد؛ بنابراین خطراتی که مثلاً احتمال وقوع آنها چنان بعید است که می توان آنها را نادیده گرفت، نباید فاش شود.^[۵۵۹]
۴- معیار شفاف ‌سازی^[۵۶۰]
این معیار، نخستین بار توسط هاروارد برودی^[۵۶۱] پیشنهاد شد. مطابق این استاندارد، فراهم‌سازی اطلاعات هنگامی کافی تلقی می‌شود که تفکر پزشک برای بیمار شفاف گردد به نحوی که بیمار بتواند استدلال پزشک را در تصمیم‌گیری فهمیده و آنرا دنبال کند. در عمل، پزشکان، فرایند تصمیم‌گیری خود را با بیماران در میان گذاشته، آنان را از تصمیم‌های جایگزین و نیز برتری‌ها، کاستی‌ها و ابهامات موجود در هر یک با خبر می‌سازند و سپس توصیه حرفه‌ای خود را به بیمار ابراز می‌کنند. پزشک در این رویکرد از طریق «شفاف سازیِ» منطق و ملاحظات مربوط به تصمیم خویش، به تعهد اخلاقی خود در جلب رضایت بیمار، عمل کرده است.
تفاوت این رویکرد با رویکرد فردی در این است که در رویکرد فردی پزشک با ارائه ی اطلاعات متناسب، به بیمار در تصمیم‌گیری کمک می‌کند؛ در حالی‌که در رویکرد شفاف‌سازی پزشک با ارائه ی توضیحات متناسب، استدلال و نحوه ی تفکر خویش را برای بیمار شفاف می‌سازد و بیمار را در موضع قضاوت و نهایتاً رضایت قرار می‌دهد.
علاوه بر معیار کافی بودن میزان آگاهی، در برخی جوامع، گستره ی ارائه ی اطلاعات بسته به شرایط، ممکن است تغییر کند.
ب ـ گستره ی ارائه ی اطلاعات بسته به شرایط مختلف، متفاوت است؛
۱- در برخی از جوامع رویه ی پزشکی به گونه ای است که هرچه بیماری جدی تر باشد، آگاهی کمتری به بیمار داده می شود.
۲- در برخی کشورها مانند فرانسه رویه ی پزشکی به گونه ای است که هرچه روش درمان خطرناک تر باشد، الزام به آگاه کردن بیمار، جهت کسب رضایت از وی، بیشتر است.^[۵۶۲]
۳- طبق تعریف انجمن عمومی پزشکان در آمریکا، حقوق بیماران در خصوص میزان آگاهی که باید به هر بیمار داده شود، بر اساس عواملی مانند طبیعت عارضه، پیچیدگی درمان، خطرات همراه با درمان های جراحی و خواسته های شخصی بیمار، متغیر است.^[۵۶۳]
از آنجا که معیار قانونی معینی برای ماهیت و گستره ی اطلاعات در قوانین پیش بینی نشده است، در مرحله ی اثبات، زمانی که پزشک ادعا می کند آگاهی کافی را در اختیار بیمار قرار داده است و بیمار منکر این ادعا است، به نظر می رسد در نهایت این یک امر قضایی است و تشخیص صحت این ادعا با قاضی است که آیا در هر مورد، اطلاعات کافی به بیمار داده شده است یا خیر و از آنچه در این فصل گفته شد به نظر می رسد در ایران نیز اتخاذ راهکارهای موجود در نظام کامن لا بتواند در این زمینه تأثیر گذار باشد.
نتیجه گیری و پیشنهادات
امروزه ارائه ی آگاهی های لازم به بیمار در فرایند اخذ رضایت ازجمله تکالیف کادر پزشکی و افرادی است که به نوعی در پروسه ی درمان مشارکت دارند؛ در مقابل، این، حقّ بیمار است که آگاهانه در خصوص درمان خود تصمیم بگیرد. ضرورت احترام به این حق، در قوانین اغلب کشورها پیش بینی شده است و در سایر نظام های حقوقی که هیچ نوع قانون خاصّی در این زمینه وجود ندارد، حقّ آگاهی بیماران، به عنوان یک اصل حقوقی از جانب رویّه ی قضایی پذیرفته شده است. در حقوق ایران صرفاً در قالب یک منشور به این مهم اشاره رفته است؛ لیکن، بر طبق نظریه ی قراردادی بودن رابطه پزشک و بیمار، این ضرورت در قراردادها چندان هم غریب نیست و آن را می توان در لابلای قوانین مدنی در مبحث عقود و خیارات جست و جو کرد؛ برای نمونه ضمانت اجراهایی که در خصوص عدم اطلاع و آگاهی طرف قرارداد وجود دارد، از جمله خیار تدلیس، خیار رؤیت و شرط صفت، همه حاکی از توجه قانونگذار به این مهم بوده است؛ فقه نیز در قاعده ی احترام و همچنین قاعده ی غرور، به حمایت از شخصی برخاسته است که در ارائه ی اطلاعات درست به او قصور ورزیده شده است؛ بنابراین هرچند ریشه های این ضرورت در حقوق ایران وجود دارد، لیکن در خصوص مفهوم، معیار و شیوه ها ی اخذ رضایت آگاهانه و ضمانت اجرا و قلمرو آن، قوانین و مقررات خاصی مشاهده نمی گردد؛ بنابراین ما به ناچار باید از تلاش ها و یافته های دیگر کشورها در این خصوص بهره مند شده و الگو برداری کنیم که تا سر حدّ امکان در این تحقیق به آن پرداختیم.
نتیجه ای که حاصل می آید این نکته است که امروزه، معیار، برای آگاهی به عنوان شرط رضایت معتبر در اغلب کشورها، بیمار است و اوست که باید آگاهی ارائه شده را درک نماید و پزشک باید در این خصوص اطمینان حاصل کند و تنها اثبات این مورد هست که تعهد پزشک را در خصوص اخذ رضایت منتفی می نماید که شیوه ها ی آن بسته به فاکتور هایی است که قلمروی تکلیف پزشک را مشخص می کند و پزشک باید این فاکتور ها را در میزان و شیوه ی ارائه ی آگاهی به کار گیرد که می توان به نوع بیماری، میزان تحصیلات، سطح فرهنگی و مواردی از این قبیل اشاره نمود؛ جدیدترین شیوه ای که در این خصوص در کشورها ملاک عمل قرار می گیرد، روش تصمیم گیری مشترک هست که در این روش پزشک با ارائه ی ابزار های آموزشی به بیمار، با هدف آگاه کردن او اقدام می کند و بیمار پس از دریافت اطلاعات لازم در خصوص نوع، شیوه، مراحل درمان و راهکارهای جایگزین، مناسب ترین نوع درمان را نسبت به شرایط خود، بر می گزیند؛
همچنین این ضرورت همیشه وجود ندارد و قلمرو آن با مواردی چون فوریت های پزشکی، مصونیت درمانی و همچنین حق انصراف محدود می گردد که اثبات آن با کادر درمان است. در خصوص ضمانت اجرای این حق باید گفت در حقوق ایران می توان عدم رعایت آن را در قالب نظامات فنی تلقی و به تبع آن برای پزشک مقصر، مسؤولیت مدنی و یا کیفری قائل شد. در بحث مسؤولیت مدنی در قالب قراردادی و یا قهری می توان جبران خسارت را از پزشک مقصر مطالبه نمود و اگر قائل به مسؤولیت قهری صرف برای پزشک در امر درمان باشیم و پزشک را بر مبنای قاعده ی اتلاف مسؤول جبران بدانیم، به لحاظ این که در اتلاف، تقصیر شرط نمی باشد، لذا اثبات آن نیز نمی تواند پزشک را از مسؤولیت حاصل مبری کند؛ هر چند در بحث مسؤولیت کیفری می تواند از جهات تخفیف لحاظ گردد.
نکته ی دیگر آن که هر چند منشور حقوق بیمار در ایران به ضرورت رضایت آگاهانه اشاره می کند، لیکن ضمانت اجرایی برای عدم رعایت آن ارائه نمی دهد؛ ولی در اکثر کشور ها این مسأله، از جمله قصور پزشکی تلقی می گردد و مسؤولیت پزشک را در بر خواهد داشت و قوانین خاصی برای آن تقنین یافته است؛ همچنین اگر رضای حاصل در نتیجه ی اکراه و اشتباه حاصل گردیده باشد، نفوذ حقوقی نخواهد داشت و تبعات حقوقی متعددی دارد.