در اندازه گیری عدالت در نظام های سلامت دنیا بیشتر دسترسی به خدمات مثل دسترسی به پزشک عمومی ، متخصص ، خدمات بستری و سر پایی مورد توجه قرار گیرد. البته تعریف نیاز در نظام های مختلف اندکی تفاوت دارد و باید این تعاریف در ابتدا کاملا مشخص و روشن شود(هانراتی و همکاران۲۰۰۷)
آنچه در دسترسی به خدمات حائز اهمیت فراوان است ، مسئله عدالت در برخورداری از خدمات می باشد. عدم تساوی و بی عدالتی در بهداشت و درمان مدت های مدیدی است که در مرکز توجه افکار عمومی قرار گرفته است. دولت های بسیار توجه به این امر را در راس امور خود قرار داده اند، البته عدالت در برخورداری از خدمات در کشورهای مختلف به صورت مختلف درک می شود. عدالت در دسترسی را می توان از طرق مختلف تعریف نمود و عملی کرد. در مطالعه ای با عنوان عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی سوئد ، درجه ناعدالتی اندازه گیری شده در این پژوهش حاکی از آن بود که درآمد ، تحصیلات و وضعیت مدنی فرد بر دسترسی به خدمات اثرگذار است. برای اندازه گیری میزان دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی نیز شاخص هایی وجود دارد که به اندازه گیری کمی میزان دسترسی می پردازد در این بین روش رگرسیون استفاده بیشتری دارد(وگ استاف و همکاران۲۰۰۰)
شاخص های ارزیابی عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی
مقایسه نسبت ها : نسبت دسترسی در گروه های مختلف مردم ، استفاده از روش مقیاس مطلق و روش مقیاس نسبی برای ارائه و معرفی وضعیت ناعدالتی به کار گرفته می شود. برای تخمین تاثیر کامل ناعدالتی های اجتماعی و اقتصادی در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی لازم است که اندازه نسبی گروه های مختلف اجتماعی اقتصادی را بدست آورد . برای برآورد اندازه نسبی این گروه ها می توان افرادی که قابل استناد هستند را در نظر گرفت که خود منجر به تخمین اینکه چقدر دسترسی به خدمات افزایش یافته است ، می شود. اگر تمام جمعیت از یک سطح دسترسی به خدمات بهره گیرند برای کسانی که در طبقه بندی اجتماعی اقتصادی در بالاترین سطح قرار می گیرند راه ابتدایی برای ارزیابی عدالت در خدمات بهداشتی و درمانی بر مقایسه کمی نیاز و بهره وری از خدمات تاکید دارد که به صورت میزان های بهره وری نیاز می باشد.
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
روش تحلیل رگرسیون : روش های رگرسیون، روش دیگری را برای گروه های متفاوت با هم، در برآورد میزان ناعدالتی ایجاد می کند. روش رگرسیون معمولا در تولید مقیاس های جامع اندازه گیری ناعدالتی در در دسترسی به خدمات بکار می روند. در این روش فرض بر این است که مقیاس انتخابی وضعیت اجتماعی اقتصادی افراد ، درجه اختلاف را نشان دهد.
عکس مرتبط با اقتصاد
دامنه ناعدالتی را می توان از راه ساده ای بدست آورد، نسبت مجموع جمعیت در طبقات مختلف اجتماعی اقتصادی تخمین زده می شود و نقطه مرکزی هر طبقه به عنوان نقطه پیش بینی مشخص می شود. این عدد معمولا عددی بین صفر و یک است. ضریب رگرسیون تفاوت دسترسی بین ۲ نقطه بالایی و پایینی درجه اقتصادی اجتماعی را نشان می دهد.
مدل های رگرسیون برای ارزیابی بی عدالتی در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی به کار گرفته می شود که از طریق تجزیه و تحلیل داده های فردی در دسترس به این خدمات براساس طبقه اجتماعی اقتصادی آنها بعد از استاندارد نمودن نیازها بدست می آید. متغیر های وابسته معیار انتخابی برای دسترسی به خدمات هستند که می توانند فراهم بودن خدمات و به کارگیری خدمات را نشان دهند(سالاریان و همکاران۱۳۸۴)
متغییر های مستقل، شامل نیاز بهداشتی و درمانی ، وضعیت اجتماعی و اقتصادی می باشد. متغییر های دموگرافیک مانند سن و جنس هم می توانند به عنوان متغییر مستقل باشند. ضریب رگرسیون بر طبقات مختلف اجتماعی اقتصادی معیاری برای تفاوت عمده در دسترسی به خدمات بر حسب طبقه اجتماعی اقتصادی و براساس نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی است . ضریب رگرسیون برای به دست آوردن مقدار درجه ناعدالتی در بین گروه های اجتماعی اقتصادی به کار گرفته می شود(ون دوسلار و همکاران۲۰۰۶)
عدالت در سطح سلامتی جامعه
علیرغم پیشرفت تکنولوژی پزشکی و بهبود وضعیت کلی سلامتی جوامع ، متاسفانه همچنان نابرابری هایی در وضعیت سلامت افراد جوامع مختلف وجود دارد. کشورهای در حال توسعه با مسائل متعددی چون زوال هزینه های بهداشتی درمانی و خدمات اجتماعی ، افزایش بیماریهای مسری و غیر مسری و سیستم های اقتصادی که توجه ویژه به فقرا ندارند، مواجهند. لذا سازمان جهانی بهداشت به دلیل چنین معضلات بهداشتی درگیر در این کشورها کمیسیونی در جهت بسط مفاهیم عدالت در سلامت و برطرف کردن نابرابری های سلامت در این جوامع تشکیل داده است.(لاندن ۲۰۰۷)
تفکر کنونی اهمیت پرداختن به سلامت افراد جامعه را بسیار مهم می داند. بنابراین ناعدالتی و عدم مساوات در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی اولیه با کیفیت بالا می توان اثرات فراوانی برسطح سلامتی افراد جامعه به جای بگذارد. لذا توجه به ارزیابی مداخلات انجام شده در جهت بهبود دسترسی به خدمات اولیه پزشکی برای تمام مردم در حال حاضر افزایش یافته است(ون دوسلار و همکاران۲۰۰۶)
شاخص های ارزیابی نابرابری در سطح سلامت جامعه
به کارگیری روش های نوین و اندازه گیری از طریق شاخص تمرکز سلامت می توان نابرابری های سلامتی را بدست آورد. ضریب جینی نیز برای اندازه گیری برابری در سطح سلامت استفاده می شود. شاخص های ارزیابی عدالت در نظام بهداشتی و درمانی:

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت fotka.ir مراجعه نمایید.

تعداد پزشک برای ۱۰۰۰ نفر

تعداد پرستار برای ۱۰۰۰ نفر

تعداد تخت بیمارستانی برای ۱۰۰۰ نفر

هزینه سرانه بهداشت و درمان

تعداد مشاوره های بیماران سرپایی در ۱۰۰۰نفر و . . .

در پایان اگر قصد و هدف برقراری عدالت در بخش بهداشت درمان وجود دارد بایستی تلاش هایی جهت پایه ریزی و استقرار ساختارها و عملیاتی که توانایی ها و قابلیت های افراد را از این خدمات بپروراند صورت گیرد. در اغلب کشورهای عضو OECD دسترسی به خدمات پزشکان با کیفیت عالی بدون هزینه یا با حداقل هزینه انجام می شود که دلیل آن بیمه دولتی وسیعی است که دسترسی عادلانه را بوجود آورده است(کالیر و همکاران ۲۰۰۰)
اهرم‌های کنترل در نظام سلامت و تأثیر آنها بر عدالت
اهرم‌های کنترل، حوزه‌های مجزایی از ساختار و کارکرد نظام سلامت را توصیف می‌کنند که از نظر عملکرد نظام سلامت، بسیار حائز اهمیت است و دولت‌ها قادرند آنها را دستکاری و بالا و پایین کنند. پنج حوزه ای که تحت عنوان اهرم‌های کنترل مطرح شده اند، عبارتند از: تأمین مالی ، نظام پرداخت ، سازماندهی، وضع مقررات، تغییر رفتار. با شناخت و معرفی اهرم‌های کنترل در نظام سلامت، حال به روابط و اثرات متقابل این اهرم‌ها بر روی عدالت می‌پردازیم.
۱٫ تأمین مالی و عدالت[۱۴]
دولت‌ها باید مسئولیت تجهیز و جا به جایی اعتبارات لازم را بر عهده بگیرند. تا هر یک از شهروندان (غنی یا فقیر) به سطوح متناسبی از مراقبت سلامت دسترسی داشته باشند. در نتیجه نظر بر این است که بدون در نظر گرفتن مسائل مربوط به عدالت به صورت مستقیم، تدوین راهبرد هماهنگی برای تخصیص منابع و تأمین مالی، مقدور نخواهد بود.
۲٫ روش‌های پرداخت و عدالت
این الگو اثر عدالتی حائز اهمیتی دارد زیرا بیماران متعلق به طبقات اجتماعی _ اقتصادی پایین و گروه‌های اجتماعی حاشیه ای از سلامت کمتری برخوردار خواهند بود. در مواردی که پرداخت‌های مربوط به خدمات ویژه درسطح پایین تر نسبت به هزینه شان تعیین گردد یک مسئله موازی نمود پیدا می‌کند که این شیوه نیز می‌تواند به انصراف ارائه کنندگان منجر شود. به دلایل مربوط به عدالت، برنامه‌های پرداخت از سوی مصرف کننده باید (علی رغم هزینه‌های اجرایی و احتمال فساد این نوع ترتیبات) شامل معافیت‌های مبتنی بر نیاز باشند.
۳٫ سازماندهی و عدالت[۱۵]
تغییرات سازمانی می‌تواند مسائل عمده ای از لحاظ عدالت به همراه داشته باشند. تغییر گروه ارائه کنندگان (پرستاران در مقابل پزشکان) یا محل طبابت (درمانگاه محلی در برابر بیمارستان ها) می‌تواند بر موجود بودن فیزیکی یا موجود بودن اثربخشی گروه‌های فقیر یا گروه حاشیه ای اجتماعی تأثیر بگذارند.
۴٫ وضع مقررات و عدالت[۱۶]
کشورها ممکن است از وضع مقررات برای تقویت دسترسی عادلانه به خدمات سلامت استفاده کنند. به عنوان مثال بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط و کم، تلاش کرده اند از وضع مقررات به منظور متقاعد کردن فارغ التحصیلان دانشکده‌های پزشکی و پرستاری به خدمت در مناطق محروم برای یک دوره ی زمانی استفاده کنند.
۵٫ تغییر رفتار و عدالت[۱۷]
در اینجا دو مسئله اصلی مطرح می‌شود اولی مربوط به اخلاق در بحث انگیزه هاست، البته مسئله عمیق تر مربوط به عدالت، فقر گروه هدفی است که قرار است کار با آن آغاز گردد. اگر یک برنامه تغییر رفتار بخواهد به توزیع عادلانه دست یابد آنگاه مجریان اصلاحات می‌توانند از یک ساختار مندرج قیمت برای محصول مشابه استفاده کنند به طوری که گروه‌های پردرآمدتر، بیشتر و گروه‌های کم درآمد، کمتر بپردازند. دومین مسئله اخلاقی آسیب پذیری افراد حاشیه ای از لحاظ فرهنگی نسبت به تلاش‌های مربوط به تغییر رفتار است(فتاح زاده ۱۳۸۴)
جایگاه مرکزی عدالت در تفکر مراقبت اولیه سلامت
۳۰ سال پس از ندای آلماتا در باره عدالت بیشتر در سلامت بیشتر نظام های سلامت جهان در تامین مالی همچنان بر روش ناعادلانه پرداخت مستقیم افراد بیمار یا خانواده های آنان در محل ارائه خدمت تکیه دارند. پرداخت های مستقیم مردم از مهمترین سرچشمه های بی عدالتی در سلامت و دست زدن به اصلاحات موثر درباره آن احتمالا ارزش بیشتری خواهد داشت. برخورد با عامل اجتماعی موثر بر سلامت و کمک به نظام های سلامت که در برقراری عدالت سهیم شوند نیاز به مداخله های متعدد دارد که شامل :
الف – کاستن از لایه بندی اجتماعی
ب – کاستن از درجه آسیب پذیری ها
ج – حفاظت در برابر مخاطرات سلامت
د – کاستن از نتایج پیامدهای نابرابر
و اما گام های اساسی :
۱ – حرکت به سوی پوشش همگانی : یکی از گام های اساسی در برقراری عدالت حرکت به سوی پوشش همگانی است ، یعنی تامین دسترسی همگان به سلسله ای از خدمات شخصی یا غیر شخصی سلامت که به آن نیاز دارند. همراه با حفاظت اجتماعی از سلامت آنان. پوشش همگانی به خودی خود ، برای رسیدن به هدف سلامت برای همه و عدالت در سلامت کافی نیست اما پایه اساسی و لازمه این امر است. در پرداختن به پوشش همگانی باید به ۳ وجه زیر توجه داشت:
الف – پهنای پوشش (افراد بیشتر) ، ب – ژرفای پوشش (تنوع خدمات) ، ج – بلندای پوشش (تامین از پیش پرداخت)
۲- گسترش مراقبت اولیه سلامت برای پر کردن شکاف دسترسی : این پوشش همواره برای مسئولان و تامین کنندگان مالی مطرح است که آیا باید چند خدمت معدود ر ابه سرعت به همگان رساند و یا با گسترش تدریجی ارئه خدمات ، بسته ای منطقی از خدمات را در اختیار عموم قرار داد.تجربه گسترش تدریجی نمونه ای موفق در ایران بود.
۳- غلبه بر جمعیت پراکنده : تامین دسترسی جمعیت های پراکنده به خدمات غالبا از هراس انگیز ترین چالش های مدیریت خدمات سلامت است. رویکرد جزایر سالم برای حل مشکلات سلامت و رفاه جمعیت های جزایر مناسب است. عدالت بدون وحدت و انسجام ملی میسر نمی شود.
۴- عرضه جایگزین های خدمات تجاری شده
۵-مداخله هدفمند برای سازوکارهای پوشش همگانی
۶-بسیج برای برملا ساختن نابرابری ها(بانک جهانی ۲۰۰۷)
اصلاح نظام تامین مالی سلامت برای دستیابی به عدالت
با توجه به موارد پیشین می توان گفت ، اصلاح نظام تأمین مالی سلامت از اولویت های اصلاحات نظام سلامت می باشد . اهداف چنین اصلاحی باید دقیقاً تعیین گردند. این موارد به عنوان اهداف پیشنهادی قابل طرح می باشند :
۱ -تأمین منابع با ثبات در میان مدت و طولانی مدت
۲- تثبیت منابع مالی مورد نیاز برای برنامه های اولویت دار نظام سلامت
۳ -کاهش پرداخت از جیب مردم
۴ -رفع موانع اقتصادی، دسترسی و بهره مندی از خدمات
۵ -عدالت در دسترسی و بهره مندی از خدمات
۶ -توجه به کارآیی و بهره وری در تخصیص منابع
۷ -تأمین کیفیت مناسب برای خدمات
چالش های نظام سلامت در موضوع عدالت
۱ مراقبت معکوس[۱۸]
در اغلب نظام های سلامت کسانی که بیشترین خدمات نیاز دارند، کمترین خدمات را دریافت می کنند.
۲ فقرآفرینی طبابت
۳ مراقبت های تجزیه شده[۱۹]
با شیوع بیماریهای مزمن و سالمندی جوامع ، تعداد بیمارانی که همزمان از چند عارضه رنج می برند و احتیاج به مراقبت طولانی مدت برای همه آنها دارند، در سراسر جهان رو به فزونی است. متاسفانه تخصص گرایی افراطی در طبابت منجر به این شده که مراقبت مداوم از این بیماران به صورت منسجم پاسخگو و به هنگام و با لحاظ کردن جنبه های پیشگیرانه کمتر ارائه شود.
۴ مراقبت غیر ایمن
آنچه امروزه به عنوان حاکمیت بالینی [۲۰]در برخی از کشورهای توسعه یافته دنبال می شود ، تلاشی است برای بهبود کیفیت مراقبت به ویژه در بخش های عمومی.
مهم ترین تعریف از حاکمیت بالینی بدین شرح است : چارچوبی که سازمان های ارائه دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می دهند پاسخگو می گرداند .حاکمیت بالینی را می توان به مثابه تغییر فرهنگیِ تمام نظام در نظر گرفت که سازمان را برای ارائه خدما ت سلامت مستمر، پاسخگو، بیمار محور و با کیفیت تضمین شده، توانمند می سازد.
۵ خدمات کاذب
در نظام سلامت خدمات باید مطابق نیاز و نه مطابق تمایل و درخواست ارائه شود. نیازهای کاذب و بعضا مضر ، فضای ارائه مراقبت ها را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است.
۶ فقدان مسئول پایش عدالت در سلامت
۷ نگاه صرف اقتصادی به عدالت در سلامت
نظام سلامت باید عدالت محور باشد و نه تنها هزینه اثر بخش.زیرا برای سلامت نمی توان ارزش نهاد(لنکرانی ۱۳۸۹).
تعریف واژه ها:
بیمه سلامت(تعریف نظری) : روشی است برای توزیع خطر مالی ناشی از گوناگونی موجود در هزینه های مراقبت سلامت افراد از طریق انباشت هزینه ها در طول زمان بین افراد
بیمه سلامت(تعریف عملی): پوشش افراد توسط بیمه های تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و سایر در رابطه با هزینه های درمانی
خدمات سرپایی : شامل کلیه خدمات بهداشتی و درمانی که به صورت غیر بستری به جمعیت مراجعه کننده در مراکز درمانی ارائه می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف نظری): هزینه هایی که توسط افراد هنگام دریافت خدمات سلامتی مستقیما از جیب افراد پرداخت می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف عملی): پرداخت هایی که از جانب مراجعه کنندگان حین دریافت خدمت در بیمارستان ها انجام می گیرد