۲-۲-۸ وضعیت HIV/AIDS در جهان
AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۴ میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماریهای مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمانهای ضد ویروسی) در حال افزایش است. ۵۰ درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را زنان تشکیل میدهند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲)
بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۴/۳ میلیون کودک در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۹۰ هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۹ وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران
بر اساس گزارش سال ۲۰۱۲ پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژهی مجمع عمومی سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال ۱۳۶۵ گزارش شد. از آن پس تا سال ۱۳۷۴ در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندک و تدریجی داشت. در سال ۱۳۷۵ با شناسایی همهگیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال ۱۳۸۳ ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به اینکه تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستمهای شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال ۱۳۹۰ مجموعاً ۲۳۴۹۷ نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شدهاند که ۳/۹۱ درصد آن ها را مردان و ۷/۸ درصد آن ها را زنان تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان ۳۱۶۸ نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و ۴۴۱۹ نفر از افراد مبتلا فوت کرده بودند. ۴/۴۶ درصد از مبتلایان به HIV در گروه سنی ۳۴-۲۵ سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین این گروه های سنی را به خود اختصاص می‌دادند. در ایران نیز همانند سایر کشورها، موارد شناسایی‌شده تنها بخشی از کل موارد مبتلایان است. تعداد کل مبتلایان ۹۳۲۵۰ نفر برآورد شده است. بر اساس این گزارش، روش‌های انتقال موارد شناسایی‌شده به شرح زیر بوده است: مصرف تزریقی مواد ۱/۶۶ درصد، انتقال جنسی ۸/۲۰ درصد و انتقال از مادر مبتلا به کودک ۵/۲ درصد. در ۶/۱۰ درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده بود. این گزارش تصریح می کند که شیوع HIV در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین بوده، اما شیوع HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد حدود ۱۵ درصد بوده است؛ بنابراین میتوان نتیجه گرفت که شیوع HIV در این زیرگروه جمعیتی از حد پنج درصد گذشته و همهگیری HIV در ایران در مرحله‌ی متمرکز همهگیری قرار دارد. طی دههی گذشته، اقدامات موفقی برای کنترل همهگیری در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد اعمال‌شده و منجر به کاهش شیب رشد همهگیری در این گروه جمعیتی شده است، با این وجود هنوز عمدهترین عامل گسترش همهگیری در ایران مصرف تزریقی مواد است، چرا که تزریق با وسایل مشترک به صفر نرسیده است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
در سالهای اخیر شواهدی مبنی بر شیوع بالای HIV در گروه های مصرف‌کننده‌ی غیر تزریقی مواد در ایران منتشر شده است. نتایج مطالعه مرور سیستماتیک امین اسماعیلی و همکاران که در سال ۲۰۱۲ منتشرشده، نشان داده است که شیوع عفونت با این ویروس در مطالعاتی که پیش از سال ۲۰۰۵ انجام‌شده بودند، ۶/۱ درصد بوده و این رقم برای مطالعات انجام‌شده بعد از سال ۲۰۰۵ به ۴/۵ درصد رسیده است. اگرچه تاکنون مصرف‌کنندگان غیر تزریقی مواد، به عنوان «افراد در معرض بیشترین خطر ابتلا» در نظر گرفته نشده بودند، ولی به نظر میرسد ایران با اپیدمی متمرکز در این گروه خاص جمعیتی نیز روبرو شده است و قرار دادن این گروه، به عنوان گروه جمعیتی آسیب‌پذیر در برنامه‌های پیشگیری از HIV منطقی به نظر میرسد (امین اسماعیلی و همکاران، ۲۰۱۲).
در چند سال اخیر نشانه هایی حاکی از افزایش نقش انتقال جنسی HIV در ایران رخ داده است. سهم موارد شناسایی‌شده‌ی ابتلا از راه انتقال جنسی، به طور مداوم در سالهای ۱۳۶۵ تا ۱۳۸۹ افزایش‌یافته و شیوع HIV در زنان تن فروش به ۵/۴ درصد رسیده است. اغلب زنان تنفروش از کاندوم استفاده نمی‌کنند، تعدد روابط جنسی در مصرف‌کنندگان تزریقی نیز امری متداول بوده و اغلب بدون استفاده از کاندوم صورت می‌گیرد. علاوه بر این، نشانه‌هایی از رخداد روابط جنسی پرخطر در جوانان نیز مشاهده میشود. همچنین در چند سال اخیر نشانه‌هایی آشکار از افزایش شیوع مصرف ترکیبات متاآمفتامینی و افزایش رفتارهای جنسی پرخطر بعد از مصرف این ترکیبات نیز موجب نگرانیهای جدی شده است. به همین علت برای کنترل همهگیری، ارائه مداخلاتی که باعث کاهش روابط جنسی پرخطر گردند، لازم به نظر میرسد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
در چند سال اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV نیز در ایران افزایش یافته است. با افزایش تعداد مادران باردار مبتلا به HIV، بر تعداد کودکان مبتلا نیز در چند سال اخیر افزوده شده است. هر چند هنوز تعداد کودکان مبتلا اندک است، ولی در صورت عدم گسترش مداخلات مؤثر پیشگیری، انتقال از مادر به کودک می‌تواند مشکلزا شود. انتقال HIV در ایران از راه انتقال خون، به طور کامل کنترل شده و ضروری است اقدامات کنترلی باقوت بیشتر و بهره‌گیری از روزآمدترین امکانات ادامه یابد (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸).
۲-۲-۱۰ درمان بالینی
پزشکانی که با بیماران مبتلا به HIV سر و کار دارند، باید از اطلاعات به‌روز در خصوص درمان این بیماران برخوردار باشند. مراقبت و پیگیری این بیماران شامل معاینه‌ی بالینی، پایش سیستم ایمنی، درمان ضد ویروسی، پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان اختلالات نورولوژیک و روان‌پزشکی، درمان عفونت‌های همزمان از جمله سل، هپاتیت B و C، تنظیم خانواده و مراقبت‌های کلی بهداشتی می‌باشد (دتلز و همکاران، ۱۹۹۸؛ نقل از شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۱ انواع مشاوره HIV
۲-۲-۱۱-۱ مشاورهی پیشگیری از عفونت HIV
در این روش، مشاور به مراجع برای شناسایی و کاهش رفتارهای پرخطر کمک می‌کند. مشاور می‌تواند از راهبُردهای متنوعی استفاده کند. این راهبردها می‌توانند ساده و صرفاً شامل ارائه اطلاعات بوده و یا این که پیچیدهتر بوده و روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد را شامل شوند، مانند مصاحبه‌ی انگیزشی، روش‌های حل مسئله، روان‌درمانی‌های کوتاه مدت بین فردی و درمان شناختی رفتاری. مشاورهی پیشگیری در جلسات مشاورهی پیش از آزمایش و پس از آزمایش و نیز در طول مدت بیماری به کار میرود. مشاوران میباید به طور مداوم چالش‌هایی را که بیماران برای تداوم تغییر رفتار با آن مواجه هستند، ارزیابی نموده و راهبردهای عملی برای این چالش‌ها توصیه نمایند. به عنوان مثال، در مورد بیماران دچار وابستگی به مواد، راهبردهای کاهش آسیب و درمان نگه‌دارنده برای وابستگی، می‌تواند توصیه شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۱-۲ مشاورهی پیش از آزمایش
مشاورهی پیش از آزمایش، یک مشاورهی محرمانه بوده که به فرد امکان انتخاب آگاهانه در مورد انجام آزمایش HIV را می‌دهد. بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، این تصمیم باید کاملاً به فرد واگذار شود و هیچ اجباری در کار نباشد. برای این انتخاب آگاهانه، فرد باید فواید و پیامد انجام آزمایش را بداند. مشاور از فرد در مقابل مشکلات بالقوه روان‌شناختی، قانونی و بهداشتی آشکار شدن وضعیت ابتلای وی حمایت می‌کند. مشاور همچنین، ظرفیت فرد برای مقابله با نتیجه‌ی مثبت احتمالی را ارزیابی نموده، اطلاعاتی در مورد HIV ارائه کرده و برای کاهش خطر انتقال وارد مشاورهی پیشگیرانه میشود. درحالی‌که مشاورهی فردی روش استاندارد برای مراجعین است، مدلهای جایگزین مانند جلسات برای زوجین و مشاورهی گروهی نیز برای مشاورهی پیش از آزمایش وجود دارند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۱-۳ مشاوره بعد از آزمایش
در این نوع مشاوره، مشاور باید اطمینان حاصل کند که مراجع مفهوم نتیجه‌ی آزمایش خود (چه مثبت و چه منفی) را درک کرده است. در موارد ابتلا، مشاورهی پس از آزمایش به فرد برای سازگاری با زندگی همراه با عفونت HIV کمک می کند.
خودکشی فرد مبتلا، یک چالش عمده برای مشاوران محسوب می‌گردد. در افراد مبتلا به HIV، احتمال اقدام به خودکشی طی دو دوره افزایش می‌یابد: به صورت تکانشی هنگامی که فرد برای اولین بار تشخیص داده میشود؛ و دیگر در اواخر سیر بیماری که اثرات عفونت بر سیستم اعصاب مرکزی ظاهر گشته، فرد توانایی کسب درآمد را از دست داده و احساس می‌کند که باری بر دوش خانواده شده است. مشاوران باید خطر خودکشی را در سیر بیماری ارزیابی نموده و بتوانند این قبیل افکار را مدیریت نمایند.
در مواردی که نتیجه‌ی آزمایش فرد منفی می‌گردد، فرد باید مفهوم دوره‌ی نهفتگی را به طور کامل درک کرده باشد و به وی توصیه شود در صورت انجام رفتار پرخطر، همچنان در معرض خطر ابتلا به این بیماری بوده و باید برای انجام آزمایش مجدد مراجعه نماید. هم در جلسه‌ی مشاورهی پیش از آزمایش و هم در جلسه‌ی مشاورهی پس از آن، راهبُردهای تغییر رفتار برای کاهش رفتارهای پرخطر می باید مورد استفاده قرار گیرند.
مشاورهی پس از آزمایش معمولاً توسط فردی که مشاورهی پیش از آزمایش را ارائه نموده، انجام میشود. در مواردی که فرد بدون اطلاع و رضایت مورد آزمایش قرار گرفته است، مشاور ممکن است با خشم بیمار که به وی فرافکنی شده، مواجه گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۱-۴ مشاورهی مستمر برای افراد دچار HIV
ماهیت مزمن و پیش‌رونده‌ی عفونت HIV موجب میشود فرد مبتلا، بستگان و آشنایان وی، با مشکلات روان‌شناختی گوناگون و متغیری مواجه شوند. بسیاری از این افراد پیش از ابتلا به HIV، مشکلات روان‌شناختی متعددی داشته‌اند. ابتلا به HIV، موجب فعال‌سازی مجدد مشکلات حل نشده‌ی پیشین، مانند تمایل به ارتباط با جنس موافق، مشکلات مربوط به حوادث تروماتیک، مانند تجاوز جنسی و یا مشکلات حل نشده در روابط بین فردی می‌گردد. در مراحل پیشرفته‌تر ممکن است فرد نیاز به ارجاع به مراکز بهزیستی، آماده نمودن وصیت‌نامه و یا پیدا کردن مراکز جایگزین برای مراقبت از فرزند خود داشته باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۱-۵ مشاوره برای پایبندی به درمان
دریافت دارو، بیمار را با مشکلات و موانع روان‌شناختی، فیزیکی و عملی زیادی رو به رو می کند. عدم پایبندی به درمان، مانعی در برابر سرکوب موفق ویروس توسط دارو خواهد بود. مشاوره برای پایبندی به درمان، دانش بیمار در مورد بیماری، دارو و عوارض درمان را ارتقاء بخشیده و به بیمار کمک می‌کند تا دیدگاه مثبتی پیدا کند و باور کند که می‌تواند در روند بهبود خود اثرگذار باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
۲-۲-۱۲ سلامت روان و عفونت HIV
اختلالات روانی، انواع اضطراب‌ها و روان‌پریشی‌ها، اعتیاد و عفونت HIV ارتباط نزدیکی با یکدیگر داشته و عوامل خطرناک مشترکی مانند بیخانمانی، فقر، بیمبالاتی جنسی، خشونت و پیامدهای مشترکی چون انگ و تبعیض دارند. در مقایسه با جمعیت عمومی، اختلالات روانی در افراد مبتلا به عفونت با ویروس HIV به طور شایعتری دیده میشود. بر اساس مرور منابع غیر ایرانی، بیش از ۵۰ درصد بیماران HIV/AIDS حداقل یک اختلال روانی همراه نیز دارند (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از شادلو و همکاران).
مطالعهای در ایران که به بررسی وضعیت روانی بیماران مبتلا به HIV مثبت مراجعه‌کننده به یک مرکز مشاورهی بیماریهای رفتاری پرداخته، اختلالات وابسته به مواد را در ۹۳ درصد، اختلالات خلقی را در ۴۳ درصد و اختلالات اضطرابی را در ۱۹ درصد مبتلایان به HIV گزارش کرده است. نتایج تحقیقی که بر مراجعین مرکز مشاورهی بیماریهای رفتاری بیمارستان امام خمینی در سال ۸۶-۱۳۸۵ صورت گرفت، نشان داد که ۴۲ درصد از بیماران مبتلا به HIV مثبت، بر اساس پرسشنامه بک افسردگی شدید داشته‌اند. برخی از این اختلالات پیش از ابتلا به این عفونت وجود دارند و فرد را در معرض خطر ابتلا به آن قرار میدهند، درحالی‌که برخی از مشکلات روانی به طور مستقیم و یا غیرمستقیم پیامد HIV/AIDS می‌باشند؛ بنابراین میتوان ارتباط متقابل اختلالات روانی با HIV/AIDS را در سه دسته‌ی زیر تشریح کرد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲):
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
دسته‌ی اول: برخی از بیماریهای روانی افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا یا انتقال HIV/AIDS قرار میدهند. سه گروه از این بیماری‌ها شامل اختلالات مصرف مواد، اختلالات خلقی شامل افسردگی و اختلال دوقطبی و اختلالات روانی مزمن است. به عنوان مثال مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که تزریق مشترک دارند یا از وسایل مشترکی برای تزریق استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا یا انتقال این عفونت هستند، ولی حتی افرادی که از روش تزریق برای مصرف استفاده نمی‌کنند نیز، به دلیل تماس جنسی غیر ایمن، زمانی که تحت تأثیر موادی همچون محرک‌ها و الکل هستند و یا وقتی از رابطه‌ی جنسی برای به دست آوردن پول یا مواد استفاده می‌کنند، در معرض خطر خواهند بود. به عنوان مثالی دیگر، افراد مبتلا به اختلال شیدایی مهار لازم برای کنترل رفتارهای پرخطر لذت‌بخش را ندارند و یا افراد مبتلا به اختلالات مزمن روانی و عقب‌ماندگی ذهنی به دلیل شرایط زندگی و بیخانمانی ممکن است در معرض سوءاستفاده‌ی جسمی و جنسی قرار بگیرند.
دسته‌ی دوم: عفونت HIV به دلیل فشار روانی شدیدی که بر فرد وارد می‌کند، می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار دهد. فشار روانی‌های مختلفی همچون مشکلات جاری همراه با مصرف مواد، اطلاع یافتن از وضعیت آزمایش HIV، فشار روانی مطلع کردن افراد خانواده و دوستان از وضعیت عفونت، بیمعنا شدن زندگی، عدم هدف و لذت در زندگی، آغاز درمان ضدرتروویروس، زمان‌هایی که قصد ترک مواد را دارد و باید علائم ترک را تحمل کند، بروز هرگونه بیماری طبی همراه، مطلع شدن از هرگونه پیشرفت سیر بیماری به عنوان مثال افت میزان CD4 و یا افزایش بار ویروس در بدن، نیاز به بستری به ویژه در اولین بستری، مرگ یکی از افراد مهم در زندگی، ایجاد اضطراب مرگ در خود، تشخیص استقرار بیماری ایدز، تغییرات مهم در زندگی مانند از دست دادن شغل، شکست در یک رابطه‌ی عاطفی و یا نقل‌مکان کردن به محل جدید و زمانی که مشخص میشود فرد مدت زیادی زنده نمی‌ماند و باید تصمیمات مهمی در پایان عمرش بگیرد، از جمله فشار روانی‌هایی هستند که فرد ناگزیر، در سیر بیماری با آن رو به رو میشود.
دسته‌ی سوم: عفونت با HIV/AIDS و یا درمانهای ضد ویروسی ممکن است سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار دهند و تظاهرات روان‌پزشکی ایجاد نمایند و یا بیماریهای زمینه‌ای روان‌پزشکی فرد را تشدید کنند. اگرچه اختلالات روان‌پزشکی به طور شایعتری در افراد مبتلا به عفونت HIV دیده میشود و به دلایل مختلفی تعامل دوطرفه‌ای بین این دو موضوع وجود دارد، ولی متأسفانه ارتباط HIV/AIDS و بیماری‌ها و مشکلات روان‌پزشکی فراتر از تسهیل دوسویه‌ی بروز آن هاست. شاید مهمترین وجه عملی این ارتباط، تداخل در روند پذیرش درمان ضدرتروویروسی باشد. عدم پذیرش درمان مشکل شایعی در بیماران HIV مثبت است و بیش از ۷۰ درصد بیماران تحت درمان ART دوزهای درمانی خود را از قلم می‌اندازند و مصرف نمی‌کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).
نگهداری از یک بیمار مبتلا به HIV/AIDS، مراقبین و افراد خانواده‌ی وی را متحمل فشار روانی طاقت‌فرسایی می‌کند که می‌تواند به زنجیره‌ای از مشکلات روان‌شناختی و رنج قابل‌توجه و یا افت عملکرد آنان منجر شود و از این طریق نیز بر پذیرش درمان و حمایت از بیمار برای ادامه‌ی مراقبت تأثیر بگذارد؛ بنابراین میتوان گفت، حمایت‌های روانی اجتماعی، مداخلات روان‌شناختی و روان‌پزشکی می‌بایست به عنوان جزء لاینفک برنامه‌های درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به عفونت HIV مثبت محسوب گردند. در هر صورت، ابتلای به اختلالات روان‌پزشکی که در بیش از نیمی از مبتلایان به HIV مثبت وجود دارد، نباید موجب گردد که این افراد، از دریافت درمان و مراقبت لازم برای عفونت HIV، محروم گردند (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸). این اختلالات عبارت است از:
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
۲-۲-۱۲-۱ افسردگی
افسردگی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به HIV مثبت محسوب میشود و شیوع افسردگی در این بیماران دست کم دو برابر جمعیت عمومی گزارش شده است. در صورت هم بودی این اختلال با اختلالات مصرف مواد، شیوع آن بیش از این مقدار افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده است که از هر ۳ فرد مبتلا به HIV، یک نفر به اختلال افسردگی اساسی مبتلا است. علائم افسردگی با بروز رفتارهای پرخطر، عدم تبعیت از درمان و کوتاه شدن مدت بقاء یا زنده ماندن فرد مبتلا همراه است. البته اندوه و سوگ، پاسخ‌های معمول و طبیعی به بسیاری از پیامدهای عفونت با HIV بوده و افسردگی بالینی محسوب نمی‌شود، اگرچه ممکن است نیاز به مراقبت و مداخله داشته باشد (یان و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از سلگی، هاشمیان و سعیدیپور، ۱۳۸۶).
۲-۲-۱۲-۲ اضطراب
علائم و نشانه‌های اضطراب در بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به HIV مثبت دیده میشود. واکنش‌های اضطرابی به دلایل متنوعی ممکن است ایجادشده و توسعه یابند. این دلایل از نگرانیهای بیمار در مورد عفونت HIV، درمان و مراقبت از آن و مرگ خود به علت این بیماری تا دلایلی غیر مرتبط با HIV از جمله فشار روانی‌های روزمره‌ی زندگی، مشکلات خانوادگی و مسائلی نظیر این را شامل میشود. در مواردی، فرد در گذشته سابقه‌ی یک اختلال اضطرابی را داشته و در جریان ابتلا به عفونت با HIV، اختلال اضطرابی مجدداً خود را نشان می‌دهد. اختلال اضطرابی انواع مختلفی دارد و اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال وسواسی جبری، اختلال استرس پس از سانحه با شیوع قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به عفونت با HIV دیده میشود (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از سلگی و همکاران، ۱۳۸۶). نوع دیگری از اضطراب که به عنوان اضطراب وجودی در بیماران مبتلا به بیماریهای خاص مطرح میشود اضطراب ناشی از مرگ خود توسط بیماری، نابودی زندگی و در نتیجه بیمعنا شدن زندگی است.
۲-۳ مبانی نظری نشانگان افت روحیه
۲-۳-۱ اضطرابهای وجودی
زمانی که حادثه تهدیدکننده‌ای سبک زندگی آرام فرد را مختل می‌کند، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه میشود (استیونز[۶۹]، ١٩٩٢) و نگرانیهای وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود میآید، می‌تواند منبع قابل‌توجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماریهای تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (هنوک[۷۰] و دنیلسون[۷۱]، ٢٠٠٩، لیانگ[۷۲] و اسپلن[۷۳]،٢٠١٠). بر اساس دیدگاه وجودی، رویارویی هر انسانی با مسلمات هستی[۷۴] و دلواپسی‌های غایی که از ویژگی‌های درونی قطعی و گریزناپذیر هستی انسان در جهان آفرینش به شمار می‌آیند، اضطراب‌آور‌است. سازه‌های عمیقی که ریشه در هستی انسان دارند و حقایق زندگی را می‌سازند: مرگ و نیستی، مسئولیت و آزادی، معنا و پوچی و تنهایی. هر یک از ما سخت نیازمند جاودانگی، استواری، همزیستی و الگویی برای سرمشق قرار دادن هستیم و با این وجود، همگی باید با مرگ ناگزیر، بیپایگی، تنهایی و پوچی روبرو شویم (یالوم،۱۹۸۰/۱۳۹۰).
از آنجایی که اضطراب ویژگی هستی شناختی هر فردیست که در رابطه با تهدید نیستی در وجود ما ریشه دوانیده، لذا پذیرش آزادی و آگاهی از متناهی بودن، ناگزیر موجب اضطراب میشود. در واقع اضطراب چیزی نیست که داشته باشیم، بلکه چیزی است که هستیم (می،۱۹۷۷؛ نقل از پروچاسکا و نورکراس،۱۹۵۷/۱۳۸۹).
توجه نظر به نگرانیهای وجودی در این بیماران از این مفهوم ناشی میشود که بیماری تداعی گر مرگ و بیماری پیش‌رونده است و بنابراین جرقه‌ای[۷۵] برای برانگیختن ترس‌های وجودی محسوب میشود (استرانگ[۷۶]،١٩٩۷). در واقع بیماری مرگ نزدیک است»، در اینجاست که پرسش‌های وجودی[۷۷] آغاز میشود (وستمن[۷۸]، برگنمار[۷۹]، اندرسون[۸۰] ، ٢٠٠۶). چرا من؟ ممکن است برای بهبودی‌اش شروع به دعا و نیایش بکند چرا که همچنان در مرحله انکار بیماری و موقعیتش به سر می‌برد. از آنجایی که به دعا و درخواستش برای شفا یافتن پاسخی داده نمی‌شود، سؤالات دیگری پرسیده میشود: «آیا خدا داره منو به خاطر گناه های گذشته ام تنبیه و مجازات می کنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» (کوئنیگ[۸۱]، ۲۰۰۴). در اینجا دیدگاهش در مورد خود و جهان به چالش کشیده میشود، چرا که شکافی بین اطلاعات نهفته در منبع فشار زا از یک طرف و انتظارات و باورهای مثبت افراد در مورد جهان از طرف دیگر به وجود میآید (لیپور،۲۰۰۱؛ نقل از کرنان[۸۲] و لیپور[۸۳]، ۲۰۰۹).
نکته اصلی اینجاست که این نگرانی‌ها و اضطرابهای وجودی در کوتاه مدت کاملاً طبیعی و قابل انتظارند و پیامد بهنجار مقابله با رویدادهای بالقوه آسیبزا محسوب میشوند (کالهون[۸۴] و تدسچی[۸۵]، ۱۹۹۹؛ نقل از فوریندر[۸۶] و نوربرگ[۸۷]، ۲۰۱۰)؛ اما برخی بیماران در دام این پرسش‌ها و نگرانی‌ها گرفتار میشوند و در واقع بدون کمک اطرافیان و مخصوصاً درمانگران نمی‌توانند معانی موثقی برای آن ها بیابند، چرا که نمی‌توانند با تکیه بر باورهای معنوی و معانی اصیل خودشان با این پرسش‌ها مواجه شوند (کوئنیگ، ۲۰۰۴)؛ بنابراین درحالی‌که اضطراب وجودی پاسخ صادقانه به نیستی است، اضطراب روان رنجور پاسخ بدلی و نا اصیل به هستی محسوب میشود. در واقع اضطراب وجودی پیامد هوشیاری است و تنها دفاع علیه آن دروغ‌گویی هوشیار است که اساس آسیب روانی بوده و به اضطراب روان رنجور می انجامد (پروچاسکا و نورکراس، ۱۹۵۷/۱۳۸۹).
۲-۳-۲ آزردگی‌های وجودی و مظاهر آن
آزردگی وجودی محصول تجربه رویدادهای زندگی حاوی معانی اندک و یا فقدان معناست (لی[۸۸]، کوهن[۸۹]، ادگار[۹۰]، لایزنر[۹۱] و گاگنو[۹۲]،۲۰۰۶). یافتهها نشان دادهاند رنج و آزردگی وجودی در مواجهه با بیماریهای تهدیدکننده زندگی، یکی از وضعیتهای ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[۹۳]، بروس[۹۴] و بوستون[۹۵]، ٢٠١١) و نتایج پژوهشهای قبلی نشان میدهند که وقوع آن در بین جمعیت بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته (مولن[۹۶] و همکاران، ٢٠٠۹)، بیماران مبتلا به سرطان در حال درمان سرپایی (لی و همکاران، ٢٠١١) و افراد مبتلا به بیماریهای مزمن و سخت درمان (وهلینگ و همکاران، ٢٠١٢)، در طی تمام مراحل بیماری احتمال بالایی دارد و یکی از جنبههای قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی محسوب میشود.
وهلینگ و همکاران (۲۰۱۲) در بررسی رابطه میزان پیشرفت تومور و مشکلات جسمی در تبیین آزردگی وجودی در بیماران مبتلا به سرطان در مطالعهای طولی در بین ۲۷۰ بیمار مبتلا به سرطان به این نتیجه رسیدند که خطر آزردگی وجودی در این دسته از بیماران به دلیل مواجهه با استرسورهای وجودی مختلف در سراسر مراحل بیماری وجود دارد.
مطالعهای در ژاپن نشان داد، تعداد قابل‌توجهی از بیماران بدخیم مبتلا به سرطان، رنج و آزردگی وجودی آشکار داشتند و آزردگی‌های وجودی عمومی مثل آزادی، بی‌معنایی، ناامیدی، سربار دیگران بودن، فقدان نقش‌های کارکردی اجتماعی، بسیار رایج بود (موریتا[۹۷]، تی سونودا[۹۸] و اینوی[۹۹]، ٢٠٠٠).
در ارتباط با سایر مظاهر آزردگی وجودی کرنان و لیپور (۲۰۰۹) بیان داشتند که مخمصه وجودی دوره‌ای ست که مشخصه آن آزردگی هیجانی قابل‌توجه، نگرانی در مورد سلامت شخصی و امنیت، حسرت نسبت به گذشته و اشتغال فکری در مورد مسائل زندگی و مرگ است.
وهلینگ و همکاران (۲۰۱۰) معتقدند احساس گناه وجودی شامل حسرت خوردن در رابطه با به اتمام نرساندن و تکمیل نکردن بالقوه‌های فردی و از دست دادن امکانات و موقعیت‌ها برای خلق معنای شخصی در زندگی ست و معتقدند در صورتی که احساس گناه وجودی باقی بماند و با توجه به تغییرات ناشی از بحران بیماری، معنا خلق نشود؛ ممکن است آزردگی را به همراه داشته باشد.
موراتا[۱۰۰] و موریتا (٢٠٠۶) معتقدند که رنج روانی _ وجودی[۱۰۱] ناشی از فقدان مؤلفه‌های حیاتی وجود مانند «بودن[۱۰۲]» و «معنای بشریت[۱۰۳]» است که شامل: از دست دادن روابط با دیگران، از دست دادن خودگردانی[۱۰۴] (وابستگی، کنترل بر آینده، پیوستگی و استمرار خویشتن[۱۰۵]) و از دست دادن دنیای فانی[۱۰۶] است.
مک گراث[۱۰۷] (٢٠٠٢) نیز مدلی از درد معنوی[۱۰۸] را معرفی کرده است، بر اساس این عقیده که بیماریهای تهدیدکننده زندگی تحمیل‌کننده نیازهای بیشماری ست که می‌تواند قابلیت افراد برای معنا دادن به تجربه‌های زندگی‌شان را کاهش داده و منجر به از دست دادن پیوند معنایی‌شان با زندگی شده و احساس پوچی و خلاء را به دنبال داشته باشد.
بنابراین به طور کلی میتوان گفت آزردگی وجودی اشاره دارد بر تلاش برای ساختن معنای زندگی مخصوصاً در طی دوره مواجه‌شدن با بحران و گرفتاری‌هایی مثل بیماریهای تهدیدکننده زندگی که یکی از وضعیتهای ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[۱۰۹]، بروس[۱۱۰] و بوستون[۱۱۱]، ٢٠١١) و از مؤلفه‌های ناگزیر مفاهیمی مثل رنج (کسل ۱۹۸۲، کرنی و همکاران ۱۹۹۴، کیرنی، ۲۰۰۰) درد معنوی (ساندرز ۱۹۸۸، موراتا ۲۰۰۳، ماکو و همکاران، ۲۰۰۶) و نشانگان افت روحیه (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱) است (نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲) و درعین‌حال از جنبههای قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی سرطان محسوب میشود (لی[۱۱۲]، کوهن[۱۱۳]، ادگار[۱۱۴]، لایزنر[۱۱۵]، گانون[۱۱۶]،٢٠٠۶). در ادامه به مؤلفه نشانگان افت روحیه به عنوان یکی از مظاهر قابل‌توجه آزردگی وجودی در این دسته از بیماران می‌پردازیم.
۲-۳-۳ معرفی و تاریخچه نشانگان افت روحیه
نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی ست و درعین‌حال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران،۲۰۰۱).
برای نخستین بار جروم فرانک[۱۱۷](١٩٧۴) مفهوم نشانگان افت روحیه را در زمینه درمان روان‌شناختی بیماران سایکوتیک به کار برد و تعابیر منزوی، مأیوس، بیگانه، طردشده باعزت نفس پایین را در تعریف آن مطرح کرد. در سالهای بعد این مفهوم را به معنی اضطراب، غم و ناراحتی، درماندگی و ناامیدی و فقدان عزت نفس، (دآرکی[۱۱۸]،١٩٨٢)، آزردگی به همراه بیکفایتی ذهنی (دی فیگردو[۱۱۹]،١٩٩٣)، ناامیدی، فقدان معنا و آزردگی وجودی (کیسان،٢٠٠١)، اضطراب، ناتوانی در مقابله، ناامیدی و فقدان اطمینان و احساس تسلط، (کلارک،٢٠٠٣)، یأس، درماندگی، احساس انزوا (گریفیت[۱۲۰]، ٢٠٠۵) و ناتوانی در مقابله با یک رویداد پرفشار، درماندگی، ناامیدی و احساس کم ارزشی فردی (کلارک،٢٠٠۶) تلقی کردند (نقل از سنسون و سنسون[۱۲۱]،٢٠١٠).
کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه میشوند، استفاده می‌کند و پیشنهاد می‌کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس‌های پشیمانی[۱۲۲]، ناتوانی و ضعف[۱۲۳]، پوچی و بیهودگی[۱۲۴] و احساس بی‌معنایی[۱۲۵] زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، غم و اندوه، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالشهای کلیدی وجودی افرادی میداند که با بیماریهای تهدیدکننده زندگی مواجه هستند و همچنین پیشنهاد می‌کند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه می‌کنند، دچار نشانگان افت روحیه شوند (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢).
کیسان و همکاران (٢٠٠١) «نشانگان افت روحیه» را به عنوان تشخیص روان‌پزشکی آزردگی و رنج وجودی توصیف می‌کند و ملاک‌های زیر را برای تشخیص آن پیشنهاد می‌کند: ١) ناامیدی[۱۲۶]، فقدان معنا و هدف در زندگی؛ ٢) نگرش و افکار مرتبط با بدبینی[۱۲۷]، درماندگی[۱۲۸]، احساس در تله افتادن[۱۲۹](گیر کردن)، شکست و ناکامی شخصی و یا فقدان آینده درخشان؛ ٣) فقدان انگیزه یا محرک برای مقابله متفاوت؛ ۴) ویژگی‌های مرتبط با انزوای اجتماعی[۱۳۰] و از دست دادن حمایت؛ ۵) استمرار آن برای بیش از ٢ هفته؛ ۶) و عدم وجود افسردگی مزمن یا سایر اختلالات روان‌پزشکی (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱؛ نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲).
به زعم وهلینگ و همکاران (۲۰۱۲) نشانگان افت روحیه بیانگر احساس فقدان معنا و هدف در زندگی، احساس ناامیدی و درماندگی، نشانه‌ها و احساس تسلیم‌شدگی، ناتوانی مداوم در مقابله، بیکفایتی ذهنی و عزت نفس پایین است و به عنوان تغییر در روحیه با طیفی از حالات روانی از دلسردی (فقدان اطمینان)، اندوهگینی (به عنوان آغاز فرایند تسلیم روانی شدن) و یأس (از دست دادن امید) گرفته تا نشانگان افت روحیه (تکمیل فرایند تسلیم روانی شدن) ادامه می‌یابد (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱)؛ و مفهومی مفید برای درک مشکلات مرتبط با بیکفایتی ادراک‌شده و فقدان شأن و ارزش در زمینه بیماری‌هایی مثل HIV است.
به نظر میرسد موقعیتی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ روبرو میشود می‌تواند نقطه آغازین فرایند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ و همکاران،۲۰۱۲). لذا این‌گونه میتوان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناختهایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و «فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می‌کند (وهلینگ و همکاران،۲۰۱۲).
نکته قابل‌توجه در ارتباط با فقدان معنا در نشانگان افت روحیه این است که این مؤلفه به طور خاص به شکل غیرقابل‌انکاری با دلالتهای شناختی، انگیزشی و هیجانی آن مرتبط است (وهلینگ و همکاران ۲۰۱۲) و نتایج نشان داده که نشانگان افت روحیه به شکل معکوسی بامعنای کلی و احساس انسجام همبسته است (بوسگالیا و کلارک[۱۳۱]، ۲۰۰۷؛ لتبورگ[۱۳۲] و همکاران، ۲۰۰۷)؛ یعنی هر چه نشانگان افت روحیه بیشتر، معنای کلی و احساس انسجام کمتر و هر چه نشانگان افت روحیه کمتر، احساس معنا و انسجام بیشتر است.
بنابراین همان طور که قبلاً عنوان شد، ابقا و نگاه جدیدی از احساس معنا و هدف در زندگی در طی دوران بیماری (که شامل توانایی ترکیب و منسجم ساختن تجارب و رسیدن به درکی از خود و جهان است) عاملی حفاظتی در برابر ناامیدی، خلق افسرده و نشانگان افت روحیه به شمار میرود (برنان ۲۰۰۱، هالند و رزنیک، ۲۰۰۵؛ نقل از وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۱).
بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی و دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعهای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در زنان مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و زنان سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) (۲۲/۳۷) با توجه به نمره برش (۳۰<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.
گروهی از پژوهشگران ایتالیایی باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در بیماران پزشکی در حال درمانهای سرپایی (از جمله گوارش، غدد، قلب و سرطان) به این نتیجه رسیدند که از بین ۸۰۷ بیمار، بیش از ۳۰ درصد بیماران دچار نشانگان افت روحیه بودند و همپوشی قابل‌ملاحظه‌ای بین تشخیص نشانگان افت روحیه و افسردگی در این بیماران به دست آوردند و درعین‌حال به این نتیجه رسیدند که این دو متغیر، دو مؤلفه کاملاً متمایز از هم اما پیش‌بینی کننده هم هستند (نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲).
شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعه‌شان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه یا پیش‌بینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان، ماج و سارتوریوس، ٢٠١١)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند.
همان طور که بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی، دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعهای دیگر در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفه‌های اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی، در مادران کودکان مبتلا به بیماریهای بالقوه مهلک نشان دادند که این بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.
بنابراین درحالی‌که فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست داده[۱۳۳] شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بیکفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بیکفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیشگرایانه[۱۳۴] شده و آینده در نظرش بی‌ارزش خواهد آمد (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢؛ دی فیگوردو، ١٩٩٣؛ نقل از کیسان، ماج[۱۳۵] و سارتوریوس[۱۳۶]،٢٠١١).
۲-۴ تحریفات شناختی
گاهی تجزیه و تحلیل اطلاعات در ذهن ما تحریف میشود. این نوع تحریفها که خطاها و تحریفهای شناختی نامیده میشوند، به اشکال گوناگونی ظاهر میگردند (لیهی/ ۱۳۸۷).
