برای تخمین میزان مایعات از دست رفته فرمولهایی بر اساس درصد سطح سوخته و وزن بیمار طراحی شده است. مدت زمانی که از وقوع سوختگی گذشته است نیز در محاسبه مقدار مایع مورد نیاز بسیار مهم است (۳۸).

رایجترین فرمول مورد استفاده در ۲۴ ساعت اول، فرمول توافق^[۴۶] است. بر طبق این فرمول: ۴-۲ میلیلیتر محلول رینگر لاکتات Í وزن (کیلوگرم) Í درصد سطح سوختگی، باید انفوزیون گردد. محاسبه میزان مایع دریافتی در بیمارانی که دچار صدمات تنفسی شدهاند بر اساس فرمول زیر محاسبه میشود:
۷/۵ میلیلیتر Í وزن (کیلوگرم) Í درصد سطح سوختگی ( ۴۴)
نلسون (۱۳۸۸) مینویسد رایجترین فرمول برای محاسبه میزان مایع دریافتی در کودکان فرمول پارکلند^[۴۷] میباشد.
ml4 رینگرلاکتاتÍ وزن (کیلوگرم) Í درصد سطح سوختگی (۱)
هرندون (۲۰۰۷) معتقد است برای احیاء مایعات در کودکان با وزن کمتر از ۳۰ کیلوگرم باید از روش دیگری استفاده نمود. ایشان نحوه محاسبه را بصورت زیر پیشنهاد میکنند:
ml5000 رینگر لاکتات Íسطح سوختگی m²+ ml2000 دکستروز ۵% در رینگرلاکتات Í سطح بدن m² (۴۴)
بعد از محاسبه، نیمی از مایعات تجویزی در ۸ ساعت اول و نیمی دیگر طی ۱۶ ساعت بعد انفوزیون میشود (۱).
مرحله دوم درمان مرحله میانی یا حاد است. که ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از سوختگی آغاز میشود. در طی این زمان، ادامه بررسی بیمار، حفظ وضعیت تنفسی و گردش خون، تعادل آب و الکترولیتها و حفظ عملکرد گوارشی مورد توجه قرار میگیرد (۳۸). در مدت ۴۸ ساعت یا بیشتر از ۴۸ ساعت بعد از سوختگی، مویرگها تمامیت خود را بازمییابند، در نتیجه مایعات از فضای بین سلولی به بستر عروقی وارد میشوند و دفع ادرار آغاز میگردد (۴۴). اگر عملکرد کلیوی یا قلبی کافی نباشد، ازدیاد مایعات میتواند موجب بروز نارسایی احتقانی قلب گردد. به علت جابه جایی مایعات از فضای بین سلولی به بستر عروقی، دادن مایع و الکترولیت در این مرحله با احتیاط انجام میشود.
از دیگر الویتهای این مرحله جلوگیری از عفونت و مراقبت از زخم سوخته میباشد. یک قسمت اصلی از نقش پرستار در مراقبت طی مرحلهی حاد سوختگی پی بردن و جلوگیری از عفونت است. پرستار باید محیطی تمیز و امن را فراهم آورد و زخمهای سوختگی را با دقت زیاد از نظر علایم عفونت مورد بررسی قرار دهد. برای انجام کلیه روش های تهاجمی از روش آسپتیک استفاده نماید.
رسیدگی به درد و حمایت تغذیه ای نیز از اولویتهای مرحله حاد میباشد (۳۸). در مرحله حاد، تسکین درد و حمایت روانی در کاهش استرس متابولیک زودرس، کاهش احتمال سندرم استرس متعاقب تروما (PTS)^[48] و تثبیت بیشتر و بازتوانی جسمی و روانی مهم است. بیماران و اعضای خانواده برای کنار آمدن با فرایند ناراحت کننده و پذیرش تغییرات طولانی مدت ظاهر بدن نیازمند حمایت تیمی هستند. احساس درد به عمق سوختگی، مرحله التیام زخم، سن بیمار، مرحله تکامل عاطفی و شناخت، تجربه و کارآمدی تیم درمانی، استفاده از مسکنها و سایر داروها، آستانه درد بیمار و عوامل بین فردی و فرهنگی بستگی دارد (۴۴). اکثر صدمات سوختگی در کودکان منجر به مرگ نمیشوند، بلکه سبب ایجاد درد شدید میشوند (۵۲). از زمان شروع درمان، تأمل در کنترل درد در هنگام تعویض پانسمان اهمیت زیادی دارد. استفاده از انواع مداخلات دارویی و غیر دارویی در طول دوره درمان باید بکار گرفته شود. تجویز به موقع مسکنهای مخدر برای پوشش درد در زمان تعویض پانسمان برای آرام بودن کودک ضروری میباشد (۴۴). اما بدلیل ترس از وابستگی دارویی در نوجوانان سبب عدم استفاده کافی از داروهای مسکن میشود، همچنین تجربه فردی کودک از درد موجب تفسیر اشتباه آن از سوی پرستار میشود. برای افراد تنها، مضطرب، افرادی که اختلالات حواس و یا عاطفی دارند، حتی یک زخم کوچک میتواند سبب درد شدید شود. که افزودن داروهای آرام بخش به مسکنها معمولاً مفید میباشد (۱).
درد، اضطراب، بیحرکتی، نیازهای فیزیولوژیک بدن را افزایش میدهند. به همین دلیل حمایت از نیازهای تغذیه ای مناسب در اولویت قرار دارد. آسیب سوختگی یک واکنش هیپرمتابولیک ایجاد میکند که با کاتابولیسم پروتئینها و چربیها مشخص میشود (۳۸). همچنین در صورت عدم کنترل دما و رطوبت محیط، استرس ناشی از سرما میتواند سبب افزایش مصرف انرژی شود، این مسئله به ویژه در کودکان بسیار مهم است زیرا در آنها نسبت سطح بدن به توده بدنی بالاتر بوده، در نتیجه در مقایسه با نوجوانان و بالغین گرمای بیشتری را از دست میدهند (۳۹). تأمین دمای محیط در حد c°۳۳-۲۸، پوشش کافی حین انتقال و استفاده آزاد از مسکنها و آرامبخشها میتواند نیاز به کالری را کم کند (۱).
در همین رابطه ایجاد بخشهای اختصاصی برای کنترل دما و رطوبت محیط ممکن است در کودکانی که دچار سوختگی سطحی وسیع شدند لازم باشد. همچنین فراهم کردن فواصل منظم خواب باید بخشی از برنامه مراقبتی باشد. از دیگر عواملی که نیازهای تغذیه ای را افزایش میدهد سپسیس میباشد، در صورت بروز تب، کودک نوپا را باید از نظر عفونت سیستم تنفسی فوقانی و اوتیت گوش میانی نیز کنترل نمود. سپسیس سرعت متابولیسم را افزایش میدهد (۴۴) به همین دلیل شروع زودرس تغذیه رودهای با رژیم حاوی کربوهیدرات و پروتئین بالا (kcal/m²/۲۴h1800 نگهدارنده بعلاوه kcal2200 به ازای m² سوختگی در ۲۴ ساعت) استرس ناشی از متابولیک را کاهش میدهد. هدف برنامهی تغذیه ای، حفظ وزن بدن و به حداقل رساندن کاهش وزن با تأمین نیازهای متابولیک است. این تدبیر از دست دادن توده چربی بدن را کم میکند. کالری در حد ۵/۱ برابر سرعت متابولیک پایه و با دادن gr/kg 4-3 پروتئین در روز تأمین میشود. تمرکز درمان تغذیه ای بر حمایت و جبران نیازهای متابولیک است (۱). نیازهای تغذیه ای کودکان سوخته ممکن است در مقایسه با سن چندین برابر بیشتر از حد طبیعی باشد. بطوریکه کودکان با سوختگی بیش از ۴۰ درصد سطح بدن، بسته به مدت زمان سپری شده از بروز سوختگی، تقریباً ۱۰۰-۵۰ درصد بیشتر از مصرف انرژی پایه پیشبینی شده برایشان به کالری نیاز دارند (۴۹). در این رابطه تجویز مولتی ویتامینها به ویژه ویتامینهای گروه A, B, C و روی نیز لازم هستند. تغذیه به صورت خوراکی و وریدی باید در اولین فرصت شروع شود تا نیازهای کالری تأمین گردد و دستگاه گوارش پس از مرحله احیا، فعال و سالم نگهداشته شود (۴۴).
یکی از عوارضی که در مرحله حاد ممکن است رخ دهد، بروز اختلالات مربوط به التیام زخم از جمله اسکار هیپرتروفیک و ایجاد کلویید مربوط به بهبود غیر طبیعی زخم میباشد. اسکارهیپرتروفیک یکی از مخربترین نتایج ناشی از سوختگیها است؛ و سبب کشیدگیهای شدید روی مفاصل مبتلا به سوختگی میشود. این عارضه در کودکان، افراد سیاه پوست و در نواحی تحت کشش و متحرک بدن شایعتر میباشد. احتمال وقوع اسکارهای هیپرتروفیک و چروکیدگی زخم، در سوختگیهای اولیه که به پایینتر از سطح درم رسیده باشند، بیشتراست. ممکن است کلوئید، که توده برجسته و بزرگی از بافت اسکار است، ایجاد شود و به اطراف سطح زخم گسترش پیدا کند. کلوییدها تمایل دارند در پوست افرادی که رنگدانه تیرهتری دارند ظاهر شوند و به سمت بیرون لبه های زخم رشد پیدا کنند و همچنین به احتمال زیاد پس از برشهای جراحی رخ میدهند (۵۰).
چروکیدگی و کشیدگی (کونترکچر) از مشکلات دیگری است که در حین التیام زخمها بوجود میآید. بافت زخم سوختگی به علت نیروی اعمال شده توسط فیبروبلاستها و خمیدگی عضلات در روند طبیعی بهبود زخم کوتاه میشود. باید با وارد آوردن نیروی مخالف به وسیله آتلها، کششها، حرکات هدفمند و دادن وضعیت بدنی با تغییر شکل مفاصل در نواحی، مقابله به عمل آورد (۳۸).
مرحلهی سوم درمان، نوتوانی است. نوتوانی بلافاصله بعد از وقوع سوختگی یعنی از همان مرحلهی فوری آغاز میشود و اغلب تا سالها ادامه مییابد. التیام زخم، حمایت روانی اجتماعی و برگشتن به حداکثر فعالیت عملی در این مرحله نیز در اولویت است، تا اینکه بیمار بتواند یک زندگی فردی و اجتماعی با کیفیت خوبی داشته باشد. همچنین حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها و بهبود وضع تغذیه نیز ادامه پیدا میکند. ممکن است انجام جراحی ترمیمی برای بهتر شدن ظاهر بدن و عملکرد آن لازم باشد. برای جلوگیری از عوارض سوختگی مانند چروکیدگی اسکار و بافت هیپرتروفیک از لباسهای فشاری، ماساژ، لابریکنت، آتلها، تخلیه لنفاتیک و تزریق استروییدها استفاده میشود (۳۹). البته پرستار با انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی زودهنگام و قاطع کودک میتواند از بروز کشیدگی پوست به عنوان یک عارضه دراز مدت پیشگیری کند (۳۸).
صدمات سوختگی از دسته سوانح و حوادث هستند. سانحه نیز رویدادی غیر منتظره و برنامه ریزی نشده است که میتواند موجب آسیب گردد (۴۷). اما حلم سرشت (۱۳۸۲) مینویسد، این تعریف منطقی نیست زیرا حوادث به کلی غیر قابل اجتناب و غیر قابل پیشبینی نیستند (۵۳). با توجه به دیدگاه جامعهشناسی و مردمشناسی حوادث و آسیبهای ناشی از آنها را میتوان بر اساس اپیدمیولوژی، سبب شناختی، نوع و محل وقوع حادثه تقسیمبندی نمود. بعضی از افراد حوادث را به دو دسته کلی بلایا^[۴۹] یعنی حوادثی که انسان در آن نقشی ندارد و تصادف^[۵۰] یعنی حوادثی که انسان در به وجود آمدن آنها دخالت دارد تقسیمبندی میکنند. رایجترین تقسیم بندی حوادث بر حسب محل حادثه (خانگی، ناشی از کار و جادهای) و نوع حادثه (آسیبهای رانندگی، سوختگی، غرقشدگی، مسمومیت، قتل، خودکشی، برق گرفتگی و سقوط) میباشد. حوادث عامل اصلی مرگ درکودکان و عامل بسیاری از معلولیتهای دائمی و اسکارهای بد شکل می باشند (۲۲)، و سوختگیهای شدید از علل مهم معلولیتها و مرگ و میر در کودکان و نوجوانان هستند (۵۴). بسیاری از حوادثی که سبب ناتوانی کودک میگردند در منزل رخ میدهند (۴۴)؛ و از این میان سوختگی شایعترین علت ناشی از حوادث غیر عمدی و تصادفی در میان کودکان ۴-۱ سال در منزل میباشد (۴۹). در تحقیقی که انسرکو^[۵۱] (۲۰۰۷) در یکی از بیمارستانهای آفریقای جنوبی انجام داد دریافت، ۱۴% از کل حوادث مربوط به صدمات سوختگی میباشد (۵۵).
وقوع حوادث سوختگی تحت تأثیر عوامل مختلفی میباشد. مطابق ماتریکس هادون^[۵۲] در بروزحوادث و سوانح نیز مانند بیماریها سه عامل مهم میزبان، عامل آسیبزا و محیط دخالت دارند (۲۰).
(ماتریکس هادون)
“بروز صدمه سوختگی”
یکی از حلقه های این ماتریکس میزبانی مانند کودک است؛ کودکان در دوره نوپایی و خردسالی کنجکاوی بیحد و حصری در محیط اطراف خود انجام میدهند (۲۲) در حالیکه درک نادرستی از خطرات موجود در محیط دارند؛ و بدلیل محدودیت توانایی آنان در پاسخ مناسب به موقعیتهایی مانند آتشسوزی، بیشتر در معرض خطر سوختگی میباشند (۲۰). بررسیهای انجام شده نشان میدهد که کودکان به ویژه کمتر از ۵ سال به دلیل حس کنجکاوی برای کنکاش در محیط، تحرک زیاد و عدم تجربه در درک خطرها مستعدترین گروه برای آسیبهای حرارتی میباشند (۳۱،۴). در گزارشی که مرکز بین المللی پیشگیری و کنترل سوانح آمریکا در سال (۲۰۰۱) اعلام نمود، ۳/۳ % (۴/۴۱۰ در هر ۱۰۰ هزار نفر) از موارد سوختگی غیر عمدی در کودکان ۰ تا ۴ سال، و ۷/۱۲ % (۸/۰ در هر ۱۰۰ هزار نفر) در کودکان ۵ سال رخ داده بود (۵۶). البته بدلیل اختلاف تکاملی بین دو جنس، از جمله اختلاف در هماهنگسازی یا قدرت عضلات، سبب شده است که میزان وقوع سوختگی در پسران بیشتر از دختران باشد (۳۴،۳۲).
به دلیل پیدایش علایق جدید در هر دورهی سنی کودک به سمت موقعیتهای خطرناک کشیده شده در نتیجه در معرض انواع سوانح و حوادث قرار می گیرد (۵۷،۵۸).
حلقه دیگر ماتریکس هادون محیط مناسب میباشد. از عوامل خطر سوختگی در منزل، استفاده از وسایل گرمایشی مانند چراغ نفتی و هیزم است. اغلب سوختگیهای تماسی به علت عدم بکار گیری محافظ در اطراف وسایل گرمایشی رخ میدهند (۵۹). تحقیقات نشان داد که قرار دادن وسایل گرمازا در مسیر رفت و آمد از عوامل مؤثر در وقوع سوختگی میباشد و کودکانی که در مناطق روستایی زندگی میکنند به دلیل وجود عوامل خطر محیطی از جمله نگهداری مواد قابل اشتعال در منزل، دسترسی کودکان به وسایل آشپزی و زندگی درخانههای شلوغ و مناطق پر جمعیت بیشتر دچار سوختگی میشوند (۳۰،۲۰). اغلب آتشسوزیهای منازل نیز به دلیل بازی با کبریت و سایر وسایل آتشزا، مخصوصاً توسط پسران ۵-۲ سال میباشد (۴۴).
حلقه سوم، عامل سوختگی است. عوامل متعددی از جمله مایعات و اجسام داغ، آتش، مواد شیمیایی، جریان الکتریسیته سبب سوختگی در کودکان خردسال میگردد. بطوریکه برمن (۲۰۱۱)، سوختگی با مایعات داغ را بیشترین علت آسیبهای سوختگی در سه سال اول عمر بیان میکند (۴۹). سوختگی با آتش دومین و بیشترین علت مرگ و میر در ملل صنعتی است که سالانه موجب مرگ ۲۵۶۰۰۰ نفر میشود (۵۵،۲۰). تحقیقات انجام شده بیانگر آن است که سوختگی با مایعات داغ شایعترین علت سوختگی مخصوصاً در کودکان کمتر از ۵ سال میباشد (۳۱،۶۰). در حالیکه هاسوفر^[۵۳] (۲۰۰۶) آتش را شایعترین علت در کودکان سن مدرسه میداند (۶۱). در گذشته نیز آتش گرفتن لباس یکی از علتهای سوختگی در دختران بود، اما امروزه به دلیل تغییر شکل لباسها بطور چشمگیری کاهش پیدا کرده است (۱۴). سوختگیهای ناشی از آتش گرفتن مواد قابل احتراق، اکثراً در دوران شیرخوارگی و نوپایی اتفاق میافتند و آسیبهای ناشی از آن معمولاً وسیع و مخاطره آمیز هستند. همچنین سوختگی با مایعات قابل اشتعال مانند نفت تقریباً ۳۰٪ از صدمات سوختگی، را شامل میشوند (۵۹).
افراد مراقبت کننده از کودکان نقش مؤثری در وقوع سوختگی آنان دارند؛ زیرا آنها بطور مستقیم با کودک در ارتباط هستند و مسئول محیط فیزیکی اطراف کودک میباشند، در نتیجه نقش مهمی در ایجاد محیطی امن بعهده دارند (۲۲). حلم سرشت (۱۳۸۲) مینویسد سن و میزان تحصیلات والدین از عوامل تأثیر گذار در پیشگیری از حوادث کودکان میباشد. بطوریکه کودکانی که والدین کم سن یا با سطح تحصیلات پایین دارند، بیشتر در معرض حوادث هستند (۵۳).
طبقهی اجتماعی نیز میتواند در سلامت وتربیت کودک نقش داشته باشد، زیرا شرایط زندگی، موقعیتها و میزان تحصیلات میتواند در ارزشها و نگرشها و نحوه مراقبت از کودک تاثیر داشته باشد. اغلب کودکان طبقه اجتماعی پایین، در محیط ناسالم زندگی می کنند و در مقایسه با کودکان دیگر به میزان بیشتری دچار حوادث می شوند. نلسون (۱۳۸۸) در این باره مینویسد میزان مرگ و میر ناشی از آتش سوزی در کودکان فقیر ۴-۲ برابر بیشتر است (۱). بطوریکه زیستن کودکان در شرایط کم درآمد می تواند بیان کننده وجود خانه ناامن، مراقبت بهداشتی ضعیف و ازدحام عمومی باشد (۲۲).
حلم سرشت (۱۳۸۲) در این خصوص اظهار میکند، افراد در طبقات بالاتر اجتماعی- اقتصادی در مقایسه با افرادی که در طبقات پایین قرار دارند شانس بیشتری برای اجتناب از حوادث و سالم ماندن دارند، این امر به این حقیقت اشاره دارد که تعیین کنندههای عمده سلامتی با طبقه اجتماعی، شغل پدر، شرایط اقتصادی، موقعیت جغرافیایی و جنس در ارتباط میباشد (۵۳). به طوریکه اگر والدین مواجه با کار سخت و فقر و یا از دست دادن شغل شوند، کیفیت مراقبت از کودکان کاهش خواهد یافت. همچنین اشتغال مادر در خارج از منزل می تواند در نحوه مراقبت از کودک تاثیر بسزایی داشته باشد. آرزومانیانس (۱۳۸۲) نیز درباره مسائل اقتصادی مینویسد، زمانی که والدین دچار مسائل اقتصادی میشوند بیشتر در معرض آشفتگی و تحریک پذیری هستند لذا ممکن است رفتارهای تنبیه کننده داشته باشند (۲۲). از جمله این رفتارها، سوء رفتار با کودکان مثل داغ نمودن آنها میباشد. بهطوریکه ۲۰٪ از موارد پذیرش بیمارستان اطفال، به دلیل سوء استفاده و یا کودک آزاری است (۱۱)؛ و بیشترین قربانیان آن کودکان مذکر ۲ سال و بالاتر میباشند، که به ویژه بوسیلهی والدین، خواهر و برادر و شخص مراقبت کننده از کودک وارد میشود (۱۴). شک به سوء رفتار با توجه به توزیع سوختگی و عدم تناسب آن با گزارش واقعه، تأخیر در درمان، تاریخچه خانوادگی مبهم و عدم توانایی سازش با موقعیتهای بحرانی مطرح میشود (۴).
از آنجایی که ۹۰ % از حوادث قابل پیشگیری میباشند و ایجاد امنیت کودکان زیر ۶ سال به افراد بزرگسال و مراقبین کودک از جمله والدین بستگی دارد در نتیجه جلوگیری از حوادث کودکان از مهمترین مسئولیتهای مادر و پرستار میباشد. معهذا بسیاری از سوانح و حوادث را با رعایت اصول زیر میتوان پیشگیری نمود:

 

• • ایمن سازی محیط

 

• • شناختن کودک

 

• • تحت نظر گرفتن دقیق کودک

 

همچنین اولیای کودک باید در مورد رشد و نمو کودکان، خطراتی که در سنین مختلف جان آنها را تهدید میکند و روش های پیشگیری از حوادث آگاهی یابند. چنانچه منبع حوادث شناخته شود بهتر میتوان از وقوع آنها جلوگیری نمود، که در این زمینه پرستاران باید مسئولیت آموزش والدین و کودکان را در رابطه با اهمیت پیشگیری از حوادث، به عهده گیرند (۲۲).
از آنجایی که عوامل خطر سوختگی در مناطق مختلف متفاوت میباشند، نیازمند تجزیه و تحلیل دقیق این عوامل در هر منطقه میباشیم. تا با شناسایی این عوامل بتوان در آینده برنامههای پیشگیری از سوختگی را طراحی و اجرا نمود.
مروری بر مطالعات انجام شده
مطالعه و بهرهگیری از پژوهشهای مرتبط با موضوع مورد تحقیق نه تنها در شناسایی جنبه های مختلف موضوع مورد مطالعه مفید خواهد بود بلکه مسیر فعالیتهای پژوهشی آتی را نیز روشن میکند (۶۲). بهدلیل تفاوت عوامل خطر سوختگی در هر منطقه، محققان مطالعات زیادی را در زمینه شیوع سوختگی و عوامل مرتبط با سوختگی کودکان انجام دادهاند که از این میان به آن دسته از بررسیهایی اشاره میگردد که ارتباط بیشتری با مطالعه حاضر دارند. بهطوریکه هر کدام از مقالات پژوهشگر را در چگونگی اجرای مراحل مختلف پژوهش یاری دادهاند.
رحمان و همکاران^[۵۴] (۲۰۱۰) مطالعهای را با هدف تعیین عوامل خطر سوختگی در شهرهای کشور بنگلادش بصورت مورد شاهدی انجام دادند. حجم نمونه مورد مطالعه در گروه آزمون ۴۲۰ و گروه شاهد نیز ۴۲۰ کودک زیر ۱۰ سال بود. در این تحقیق گروه آزمون از موارد ثبت شده در مرکز تحقیق و پیشگیری از صدمات و گروه شاهد نیز از کودکانی انتخاب شدند که از نظر منطقه جغرافیایی محل سکونت با گروه آزمون یکسان بودند. همچنین این دو گروه از نظر سن و جنس همگن بودند. ابزار مورد استفاده پرسشنامهای محقق ساخته بود که بصورت مصاحبه با والدین تکمیل گردید. جهت تکمیل پرسشنامه محقق به منزل کودکان مراجعه نمود. پرسشنامه شامل سؤالاتی در مورد محیط فیزیکی منزل، عوامل رفتاری ساکنین خانه، وضعیت اشتغال و میزان نظارت مادر بر کودکان و اطلاعات مرتبط دیگر بود. داده های بدست آمده توسط نرم افزارEPI 6 تجزیه و تحلیل شدند. در تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون کای دو^[۵۵] استفاده شد و در صورت وجود اختلاف معنیدار آماری، نسبت شانس (OR)^[56] با سطح اطمینان ۹۵ % و درصد خطر قابل استناد (AR)^[57] نیز محاسبه گردید.
نتایج نشان دادند (۶/۵۲ %) از کودکان گروه آزمون و (۴/۴۷ %) از گروه شاهد در خانواده هستهای زندگی میکردند، و خطر سوختگی در کودکانی که در خانواده هستهای زندگی میکردند بیشتر از گسترده بود (OR=1/42). (۳/۵۱ %) گروه آزمون و (۷/۴۸ %) گروه شاهد از چراغ نفتی استفاده میکردند که از نظر آماری معنیدار بود بطوریکه خطر سوختگی در این کودکان ۳ برابر بیشتر از کودکانی که از چراغ نفتی در منزل استفاده نمیکردند بود (OR=3/16). در صورت عدم استفاده از چراغ نفتی، (۶۸ %) از کودکان دچار سوختگی نمیشدند. (۷/۵۵ %) گروه آزمون و (۲/۴۴ %) گروه شاهد در حیاط خانه آشپزی میکردند که اختلاف از لحاظ آماری معنیدار بود بطوریکه خطر سوختگی کودکان در خانوادههایی که در حیاط آشپزی میکردند بیشتر از خانوادههایی بود که در آشپزخانه آشپزی میکردند (OR=1/66). (۵/۵۸ %) گروه آزمون و (۵/۴۱ %) گروه شاهد آشپزخانه مجزا نداشتند که احتمال سوختگی کودکان در خانههایی که آشپزخانه مجزا نداشتند ۲ برابر بود (OR=2/06). (5/49 %) گروه آزمون و (۵/۵۰%) گروه شاهد آشپزخانه بدوندر داشتند که از نظر آماری اختلاف معنیدار نبود. خطر سوختگی در کودکانی که دسترسی به غذای داغ داشتند (OR=1/16)، و مادرانشان بیش از ۸ ساعت بیرون از منزل بودند (OR=1/42)، بیشتر محاسبه گردید ولی در این موارد اختلاف از نظر آماری بین دو گروه معنیدار نبود. از نظر حضور یک فرد مراقبت کننده به غیر از مادر جهت حفاظت کودکان از سوختگی از لحاظ آماری بین دو گروه اختلافی مشاهده نشد (OR=0/67).
محقق معتقد است که محل آشپزی یکی از عوامل مهم مرتبط با سوختگی کودکان است. پیشگیری از دسترسی کودک به مکان آشپزی مهمترین راهکار پیشگیری از سوختگی کودکان میباشد. همچنین عدم استفاده از چراغ نفتی نیز خطر سوختگی در کودکان را کاهش میدهد. کودکانی که در خانواده گسترده زندگی میکنند بهتر از کودکانی که در خانواده هستهای زندگی میکنند مراقبت میشوند. پژوهشگر پیشنهاد میکند که با نسب در یا یک جدا کننده مناسب دیگر مانند دیوار گلی در اطراف مکان آشپزی این قسمت از سایر قسمتهای خانه جدا شود؛ و بجای استفاده از چراغ نفتی، از چراغ کوپی باتی^[۵۸] که در اطراف منبع نور یک شیشه لولهای دارد و بدون منبع سوخت نفتی میباشد، استفاده گردد. همچنین برنامههای آموزش والدین سبب افزایش نظارت والدین بر کودکان میگردد (۶۳).
از آنجایی که عوامل مرتبط با سوختگی در مناطق مختلف متفاوت میباشد، بیریا و همکاران (۱۳۸۷) مطالعهای را تحت عنوان “عوامل مؤثر در سوختگی کودکان زیر شش سال مناطق روستایی شهرستان اردبیل” به صورت مورد شاهدی با هدف تعیین عوامل مؤثر بر سوختگی کودکان زیر ۶ سال مناطق روستایی انجام دادند. واحدهای مورد پژوهش ۴۳۴ کودک زیر ۶ سال مناطق روستایی شهرستان اردبیل بودند. در این تحقیق گروه مورد، از لیست ثبت شده در بانک اطلاعات مرکز بهداشت استان و گروه شاهد، از لیست دفتر مراقبت ممتد کودکان زیر ۶ سال خانه های بهداشت انتخاب شدند. به این ترتیب تعداد افراد گروه مورد ۱۴۵ نفر و گروه شاهد ۲۸۹ نفر انتخاب گردید. به منظور افزایش توان آماری مطالعه و با توجه به محدودیت انتخاب در تعداد نمونهی گروه مورد، حجم گروه شاهد دو برابر در نظر گرفته شد. جهت گردآوری اطلاعات، از پرسشنامهای محقق ساخته استفاده گردید. این ابزار با تشکیل کارگاه مشورتی با کارشناسان مرتبط و مطالعهی متون داخلی و خارجی تنظیم گردید. داده های بدست آمده توسط نرم افزارSPSS تجزیه و تحلیل شدند. در تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون کای دو و تی تست^[۵۹] استفاده شد و در صورت وجود اختلاف معنیدار آماری، نسبت شانس نیز محاسبه شد.
بر اساس نتایج بدست آمده، میانگین تحصیلات پدر در گروه مورد ۳/۶ سال و در گروه شاهد ۷/۵ سال بود در حالیکه ۸/۶ درصد از مادران گروه مورد و ۱۲ درصد از مادران گروه شاهد تحصیلات دانشگاهی داشتند. همچنین در هر دو گروه تنها در یک سوم موارد فضای مستقل برای آشپزخانه وجود داشت. از نظر نوع سوخت مصرفی و وسیله مورد استفاده خانواده برای گرمایش تفاوتی بین دو گروه مشاهده نگردید. درصد حضور کودکان در آشپزخانه در هنگام آشپزی در دو گروه از نظر آماری معنیدار نبود. در مورد قرار داشتن وسایل گرمازا در مسیر رفت و آمد و کمک گرفتن از کودکان در حمل غذا نیز بین دو گروه اختلاف معنیدار آماری مشاهده نشد، بهطوریکه در گروه مورد ۴/۱۶ درصد و شاهد ۳/۶۷ درصد محاسبه گردید. از نظر دسترسی اطفال به وسایل آتشزا مانند کبریت و فندک بین دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی دار آماری مشاهده شد (۰۱۳/۰P=)، به طوریکه ۸۰ درصد از کودکان گروه مورد به وسایل آتش زا دسترسی داشتند، درحالیکه این میزان در گروه شاهد ۹/۶۸ درصد بود. در نتیجه شانس احتمالی بروز سوختگی در کودکانی که لوازم آتشزا در دسترس آنها نیست ۸/۱ برابر کمتر است.
پژوهشگر معتقد است که قرار دادن وسایل گرمازا و پخت و پز در مسیر رفت و آمد، استفاده از کودکان در حمل غذا و چای گرم، تنها گذاشتن کودکان، نبود فضای مستقل به عنوان آشپزخانه و عدم وجود درب آشپزخانه از عوامل بروز سوختگی کودکان محسوب میشوند (۳۰).
در همین رابطه مطالعهی دیگری توسط سلکو و همکاران^[۶۰] (۲۰۰۹) با هدف تعیین عوامل خطر در صدمات سوختگی کودکان انجام شد. در این مطالعه ۱۶۳۲۸ کودک زیر ۱۶ سال به روش سرشماری در طول سالهای ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۶ از مرکز سوختگی پراگ^[۶۱] و بیمارستانهای سوختگی کشور چکوسلوواکی، انتخاب شدند. ابزار مورد استفاده در این تحقیق پرسشنامهای بود که عوامل فردی، محیطی و همچنین اطلاعات بالینی را گرد آوری مینمود. اطلاعات توسط سرپرستاران بخشها جمع آوری شدند. سپس داده ها بوسیله نرمافزار Info – Epi نسخه ۰۴/۶ تجزیه و تحلیل شدند.
یافتهها نشان داد که نسبت پسر به دختر ۸/۱ به ۱ است، و تقریباً بیشترین میزان سوختگی در شیرخواران ۱۲-۷ ماه رخ داده است. کودکانی که سوختگی کمتر از ۱۰ درصد داشتند ۱۶ روز و آنهایی که بیشتر از ۵۰ درصد سوختگی داشتند به مدت ۹۱ روز در بیمارستان بستری شدند. ۷۰ درصد از کودکان سوختگی درجه دو داشتند. نسبت سوختگی درجه سه در پسران نسبت به دختران ۶/۲ به ۱ محاسبه شد. درصد سوختگی در ۷۸ درصد از موارد، کمتر از ۱۵ درصد بود. بیشترین موارد سوختگی در منزل (۷۹%) به خصوص در آشپزخانه (۷۰ %) و در حمام(۲۷ %) و در ایام تعطیلات تابستان و زمستان اتفاق افتاده است. همچنین شایعترین علت سوختگی درمنزل نیز تماس با آب داغ یا مایعات داغ دیگر گزارش شده است. ۴۶ درصد از موارد سوختگی الکتریکی در اتاق نشیمن و اتاق خواب کودکان رخ داد بهطوریکه در پسران شایعتر (۸۰% ) از دختران گزارش شد. همچنین بیشترین موارد سوختگی در روزهای یکشنبه و در زمان اوج انجام امور خانهداری، حدود ساعت ۱۱ صبح و همینطور فعالیتهای مربوط به آماده کردن شام حدود ساعت ۷ عصر بود.

باتوجه به نتایج آزمون T دوگروه مستقل،ازt بدست آمده ودرجه آزادیdfوسطح معنی داری،به این نتیجه می رسیم که بین خود کارآمدی معلمان پژوهنده و غیر پژوهنده تفاوت معنادار وجود ندارد و فرضیه مورد نظر رد می شود و فرض صفر مورد تأیید قرار می گیرد.
۲- بین رضایت شغلی معلمان پژوهنده و معلمان غیر پژوهنده دبیرستانهای دخترانه سندرک تفاوت وجود دارد.
برای تأیید این فرضیه از آزمون T دو گروه مستقل استفاده می شود. نتایج بدین ترتیب بدست آمده

جدول ۴-۲۱- آزمون T دو گروه مستقل با توجه به وضعیت توصیف شغلی معلمان پژوهنده و غیر پژوهنده

 

متغیر	شاخص ها	میانگین	انحراف معیار	تعداد	T	درجه آزادی	سطح معنی داری
پژوهنده		۲.۶۰۰۰	۵۱۶۴۰/۰	۱۰	۰۹۰/۱	۳۸	۲۸۳/۰
غیرپژوهنده		۲.۴۰۰۰	۴۹۸۲۷/۰	۳۰

باتوجه به نتایج آزمون T دوگروه مستقل،ازt بدست آمده ودرجه آزادی (df)وسطح معنی داری،به این نتیجه می رسیم که بین رضایت شغلی(توصیف شغلی) معلمان پژوهنده و غیر پژوهنده تفاوت معنادار وجود دارد و فرضیه مورد تأیید قرار می گیرد.
فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری
۵-۱- مقدمه
در این فصل به ارائه نتایج پژوهش ، بررسی و مقایسه پژوهش حاضر با چند پژوهش دیگر ، نتیجه گیری ، بیان محدودیت ها و نهایتا” ذکر پیشنهادها همت گمارده می شود باشد کهف این مجموعه کوچک و مفید واقع گردد .
۵-۲- یافته های تحقیق :
یافته های تحقیق در پاسخ به فرضیه اول : بین احساس خودکار آمدی معلمان پژوهنده و غیر پژوهنده دبیرستانهای دخترانه سندرک تفاوت وجود دارد .
برای بررسی این فرضیه از آزمون T دو گروه مستقل استفاده می شود نتایج بدست آمده .
از T بدست آمده و درجه آزادی و سطح معنی داری در جدول ۴-۲۰ فصل چهارم به این نتیجه می رسیم که بین خودکار آمدی معلمان پژوهنده و غیر پژوهنده تفاوت معناداری وجود ندارد و فرضیه صفر مورد نظر رد می شود و فرض صفر مورد تایید قرار می گیرد یافته ها در پاسخ به این سوال با نتایج تحقیقات کارول و همکاران ( ۲۰۰۹ ) ، چامرز ، هو و گارسا ( ۲۰۰۱ ) ، گرین ، میبلر ، کراوسون ، دوکو آگی ( ۲۰۰۴ ) و شارما و سیلبریسن ( ۲۰۰۷ ) و همچنین با یافته های اصغری ، خدا پناهی ، صالح صدق پور ( ۱۳۷۸ ) ، سروقد ( ۱۳۷۸ ) ، افشاری نیا ( ۱۳۸۸ ) ، بهرامی و عباسیان فرد ( ۱۳۹۲ ) همخوانی دارد .
بندورا معتقد است که انتظارات کارآمدی از نظر اهمیت موقعی که تکالیف بر اساس سطح دشواری مرتب شده باشند انتظارات کار آمدی افراد مختلف ممکن است به تکالیف متوسط و یا پیچیده محدود شود . از نظر عمومیت بعضی تجارب انتظارات تسلط محدودی را خلق می کنند و بعضی یک احساس کار آمدی عمومی تری را می سازد که به موقعیت های دیگر نیز گسترش می یابند . از نظر قوت ، انتظارات ضعیف براحتی بوسیله تجارب مخالف خاموش می شوند اما افرادی که انتظارات قوی دارند در تلاشهای سازشی خود مقاومت بیشتری در برابر تجارب مخالف دارند .
یافته های تحقیق در پاسخ به فرضیه دوم ، بین رضایت شغلی معلمان پژوهنده و معلمان غیر پژوهنده دبیرستانهای دخترانه سند رک تفاوت وجود دارد.
برای بررسی این فرضیه از آزمون T دو گروه مستقل استفاده می شود نتایج بدین ترتیب بدست آمده :
از T بدست آمده و درجه آزادی و سطح معنا داری در جدول ۴-۲۱ فصل چهارم به این نتیجه می رسیم که بین رضایت شغلی ( توصیف شغل ) معلمان پژوهنده و معلمان غیر پژوهنده تفاوت معنا دار وجود دارد و فرضیه مورد تأ یید قرار می گیرد ، یافته ها در پاسخ به این فرضیه با نتایج تحقیقات دموری ( ۱۳۷۳ ) ، بدری گرگوری ( ۱۳۷۴ ) بیات ( ۱۳۷۶ ) کیمیایی ( ۱۳۷۸ ) و اتزیون ( ۱۹۸۷ ) ، جایا راتن و سرینیکا ( ۱۹۹۱ ) ، آرچز جوان ، ۱۹۹۱ ،مور و همکاران (۱۹۹۷ ) همخوانی دارد .
رضایت شغلی نگرشی است که چگونگی احساس مردم را نسبت به مشاغلشان بطور کلی و یا نسبت به حیطه ها ی مختلف آن نشان می دهد ( اسپکتور ، ۲۰۰۰ ) ، وقتی گفته می شود که کسی از رضایت شغلی سطح بالایی بر خور دار است یعنی به طور کلی شغلش را دوست دارد ، برای آن ارزش زیادی قائل است و به گونه ای مثبت به آن می نگرد در یک کلام از احساس خوب و مطلوبی نسبت به آن برخوردار است .
تحقیقات نشان می دهد که علت دیدگاه مثبت و منفی افراد نسبت به شغل و کارشان در علل زیر می باشد:
۱ – عواملی که مربوط به سیاستها و رویه های سازمان است .
۲ – عواملی که مربوط به شرا یط به خصوصی از کار و یا نحوه قرار گرفتن افراد در محل انجام کار
می باشد .
۳ – عواملی که در ارتباط با شخصیتها ی فردی کارکنا ن می باشد ( مدیریت منابع انسانی و امور کارکنان ، جوادین . ۱۳۹۱ ).
از عوامل سازمانی که سبب می شود افراد تصور رضایت مند ی از کار در آن سازما نها پیدا نمایند و اغلب مشغول به کار در آنجا شود نظام حقوق ، دستمزد ، پاداش ، ارتقاء و دیگر مزایای سازمان است که به صورت عادلانه توزیع می گردد در اینکه افراد تا چه حد در تعیین سرنوشت شغلی و نوع حضور خود در سازمان می توانند موثر باشند و آیا کیفیت و نوع نظارت سرپرستشان مبنی بر رعایت شئونات انسانی است یا نه ، عامل مهمی در تمایل افراد به انتخاب مشاغل دارد .
۵-۳- بحث و نتیجه گیری :

۲-۲-۶ نقش گردن در حفظ تعادل
گردن شامل مکانیسم هایی است که مستقیما در کنترل تعادل نقش دارند و اتصالات خاصی بین گیرنده های گردن و سیستم بینایی و دهلیزی و سیستم عصبی سمپاتیک وجود دارد. سیستم حس عمقی گردن نقش مهمی در حفظ تعادل بدن ایجاد می کند و مهمترین اطلاعات حس عمقی لازم برای تعادل از گیرنده های موجود در مفاصل گردن نشات می گیرند.آوران های حس عمقی گردن توسط رفلکس- های گردنی و رفلکس گردنی-چشمی که در تعامل با دیگر رفلکس های سیستم بینایی و دهلیزی هستند باعث حفظ ثبات سر، چشم و حفظ وضعیت بدن می شوند (تاوانی ۲۰۱۳).

ستون فقرات گردنی به دلیل فراوانی گیرنده های دوک عضلانی و ارتباط رفلکسی و مرکزی با سیستم های بینایی و به خصوص دهلیزی، ناحیه مهم و کلیدی در کنترل وضعیت بدن است. تراکم دوک های عضلانی درعضلات بزرگ گردنی، بیشتر از دیگر عضلات بزرگ بدن است و عضلات عمقی گردنی فوقانی بیشترین تعداددوک عضلانی در بدن را دارند (تریلیون ۲۰۰۸).
در تحقیق کالبرگ پوشیدن گردن بند به مدت ۵ روز در افراد سالم باعث کاهش اطلاعات حسی-پیکری از این ناحیه و افزایش نوسان وضعیتی دربدن آنها شد (سعادت ۲۰۱۲). باو و همکاران با به کار بردن ویبریشن بر عضلات گردن در افراد سالم، که آوران های دوک عضلانی را تحریک می کند، تغییرات نوسان وضعیتی بدن را گزارش کردند که در بیماران گردن درد غیراختصاصی مزمن مواردی همچون اختلال در ارسال اطلاعات حسی به علت خستگی عضلات گردن، کاهش دامنه حرکتی، افزایش تنشن عضلات و افزایش واسطه های التهابی و تغییرحساسیت دوک عضلانی وجود دارد(سعادت ۲۰۱۲).
بنابراین برای کنترل وضعیت بدن، اطلاعات آوران های سیستم های حسی- پیکری، بینایی و دهلیزی درچند ناحیه از سیستم عصبی-مرکزی در تعامل باهم قرار می گیرند. ۶٠ درصداین اطلاعات از سیستم حسی-پیکری تامین می شود، پس ستون فقرات گردنی،نقش مهمی در ایجاد اطلاعات حس عمقی دارد .(تریلیون ۲۰۰۸)
۲-۲-۷ حس وضعیت:
حس عمقی، توانایی احساس یا درک موقعیت فضایی مفصل و حرکات بدن بدون استفاده از چشم است. به عبارت دیگر، حس عمقی یک واژه جامع از حس وضعیت فضایی مفصل و حرکت انجام شده در اندام ها می باشد که ورودی حسی را از گیرنده های دوک عضلانی، تاندون، مفاصل و گیرنده های موجود در پوست دریافت می کند و موقعیت و حرکت مفصل را تعیین نموده و جهت، شدت و سرعت حرکات مفاصل را به خوبی مشخص می کند. این حس شامل سه جز است: حس وضعیت مفصل، حس تشخیص حرکت و شتاب و حس مقاومت وحس اعمال نیرو می باشد. (کوروش فرد ۱۳۹۰ ،فیل پیچ ۲۰۰۶).
گیرنده های حس وضعیت که شامل گیرنده های دوک های عضلانی، اندام وتری گلژی و گیرنده های مفصلی می باشد، اطلاعات مربوط به این حس ها را به سیستم عصبی مرکزی منتقل می کنند. این گیرنده ها در پاسخ به هرگونه تغییر در طول یا تنش عضله، اطلاعات غیر بصری حرکت مفصل را فراهم می کنند(تاوانی ۲۰۱۳،تریلیون ۲۰۰۸).
اطلاعات ارسالی از گیرنده های مفصلی گردن، از جمله مهم ترین اطلاعات حس عمقی لازم برای حفظ تعادل است. با خم شدن سر به یک طرف، همزمان ایمپالس هایی از گیرنده های حس عمقی گردن و دستگاه دهلیزی به سیستم عصبی ارسال می شود. ایمپالس های ارسالی از گیرنده های عمقی گردن، از پیدایش عدم تعادل در فرد به وسیله دستگاه دهلیزی جلوگیری می کنند. بنابراین فرد در این حالت تغییری در وضع تعادل کل بدن احساس نمی کند (علیزاده۱۳۹۱) .
۲-۲-۸ علت های احتمالی تغییر اطلاعات حسی-پیکری ستون فقرات گردنی:
۱) اختلال در عملکرد عضلات گردن: تغییر در کنترل حرکت، اعم از ناکارایی فعالیت ازپیش تعیین شده عضلات عمقی، کاهش فرکانس ومدت دوره های استراحت آن ها وافزایش فعالیت سطحی عضلات گردن باعث آزادی موادالتهابی وتغییر حساسیت گیرنده های مکانیکی می شود (جول^[۲۹] ۲۰۰۸، پاساتور^[۳۰] ۲۰۰۶،کالبرگ^[۳۱] ۱۹۹۶).
۲) درد: درد ممکن است باعث تغییر اطلاعات حسی - پیکری درسطح نخاعی وفوق نخاعی شود. در سطح موضعی افزایش درد، باعث آزاد شدن واسطه های شیمیایی شده که در نتیجه آن آستانه گیرنده- ها پایین آمده وفعالیت خودبخودی آن ها افزایش می یابد. در درد مزمن، در نتیجه تغییراتی که در سیستم عصبی مرکزی بوجود آمده از طریق اثری که درد بر کورتکس حرکتی و زیر قشری می گذارد، بالا بودن حساسیت گیرنده های مکانیکی ادامه می یابد. این حساسیت مزمن ممکن است برهم خوردن طولانی مدت پیام های حسی – پیکری از ناحیه گردن را به دنبال داشته باشد. در مطالعه ای گزارش شده که پایین آمدن میزان برادی کینین در عضلات گردن نسبت به اندام ها حساسیت عصب حرکتی گاما رابیشتر افزایش می دهد. ممکن است این عضلات نسبت به بقیه نواحی به درد حساس تر باشند (جول۲۰۰۸، پاساتور ۲۰۰۶،کالبرگ ۱۹۹۶) .

 

3. 3. ضربه به ساختارهای گردن در اثر کشش یا نیروی شدید می تواند به طور مستقیم باعث آسیب به پایانه های عصبی و غیر طبیعی شدن پیام های آوران از این ناحیه شود (جول ۲۰۰۸، پاساتور ۲۰۰۶،کالبرگ ۱۹۹۶،).

 

۲-۲-۹ تمرینات ثبات دهنده
تمرینات ثبات دهنده از طریق انقباضات همزمان عضلات آگونیست و آنتاگونیست، تاکید بر بالا بردن سفتی عضلانی، فعال شدن دائمی با لود پایین فیبرهای تونیک(مانند عضلات مولتی فیدوس)، تمرکز روی طول عضله و آگاهی بر حس حرکت، سبب بازگرداندن حس عمقی و اصلاح عملکرد در عضلات اطراف مفصل می شود ( صالحی۱۳۹۲).
اگرچه همه عضلات در کنترل حرکات و ثبات ستون فقرات مشارکت می کنند ؛ عضلات عمقی نقش حیاتی درکنترل حرکات بین مهره ای دارند، با این مزیت که در وضعیت های دینامیک نیز ستون فقرات را کنترل می کنند، دیگر این که در بیماران مبتلا به درد گردن استراتژی کنترل عضلات تنه تغییر یافته و فعالیت عضلات عمقی مختل شده واین عضلات آتروفی می شوند. سرانجام عدم درمان ایجاد شده در عضلات سیستم عمقی منجر به بازگشت دردگردن می شود(اکبری ۱۳۸۸).
در بیماران با درد گردن قدرت عضلات اطراف گردن نسبت به افراد سالم کمتر است. همچنین عضلات کوچک یک یا دو مفصلی ستون فقرات در قطعه های بی ثبات ستون فقرات گردن ضعیف یا آتروفی می شوند. بنابراین هدف اصلی از کاربرد تمرینات ثبات دهنده گردن به حداکثر رساندن عملکرد، محدود نمودن پیشرفت تغییرات تخریبی و ممانعت از آسیب بیشتر است (فیلادلفیا^[۳۲] ۲۰۰۱).
عضلات ثبات دهنده گردن در ایجاد وضعیت مناسب در سر و گردن اهمیت دارند و در صورت وجود درد این عضلات آتروفی شده و کارایی مناسب را ندارند. بر اساس مطالعات انجام شده عملکرد ثباتی عضلات ضدجاذبه گردن در افراد با درد گردن متاثر می شود. وجود رابطه بین اختلال عملکرد عضلات موضعی و درد گردن تایید شده و اختلال عملکرد عضلات فلکسور عمقی گردن در بیماران گردن درد مزمن نیز مشخص شده است. همچنین عضلات ثبات دهنده گردن نقش حیاتی در حرکات، حفظ قامت و همچنین ثبات در ستون فقرات گردنی دارند، در حقیقت ثبات ستون فقرات گردنی توسط مجموعه ای از عضلات که فلکسور عمقی گردن نامیده می شوند، تامین می شود(آشتیانی ۱۳۹۲).
تمرین های ثبات دهنده با تقویت عضلات اختصاصی گردن سبب محدود شدن یا به حداقل رسیدن حرکات مفصلی در جهتی که تحرک مفصل بیشتر شده است، می شوند(اکبری ۱۳۸۸).
این تمرینات از طریق انقباض همزمان عضلات آنتاگونیست و آگونیست یعنی عضلات تحت پس سری، مولتی فیدوس ها و فلکسورهای عمقی گردن که مهم ترین ثبات دهنده های ناحیه گردنی می -باشند، کنترل وضعیت بدن را تحت تاثیر قرار می دهند. از این رو تمرینات ثبات دهنده با افزایش فعالیت تونیک و توانایی حفظ انقباض در عضله آگونیست، بهبود رفلکس های سر و گردن و افزایش ورودی های محیطی منجر به بهبود حس عمقی گردن و عضلات اطراف مفصل می شود (صالحی ۱۳۹۲).
۲-۳ پیشینه تحقیق
تحقیقات انجام شده در زمینه گردن درد در داخل کشور فراوان می باشد، اما تحقیقاتی که موضوع گردن درد را بر تعادل و حس وضعیت گردن در دانشجویان را بررسی نموده باشند اندک است. در ادامه به تحقیقاتی که در این زمینه و یا زمینه های مشابه می باشد اشاره می شود. پیشینه تحقیق حاضر به دو بخش تحقیقات داخلی و خارجی تقسیم شده وتحقیقات انجام شده در این حوزه را بر اساس تقدم و تأخر زمان مرور خواهیم کرد.

تحقیقات انجام شده در داخل کشور
- صالحی و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقی با عنوان تاثیر تمرینات ثباتی و کششی-تقویتی بر شاخص های تعادلی در افراد با وضعیت جلو آمده سر که بر روی ۳۳ زن مبتلا به سر به جلو که در سه گروه تمرینات ثباتی،کششی-تقویتی و کنترل به مدت ۶ هفته انجام شد. میزان جلو آمدگی سر از طریق خط شاقولی و شاخص های تعادلی در سه وضعیت مختلف ایستادن روی صفحه نیروانجام شد. نتایج نشان داد که در وضعیت هایی از ایستادن که اطلاعات بینایی حس عمقی از ناحیه کف پا به چالش کشیده شد،تمرینات ثباتی بیش از تمرینات کششی سبب بهبود تعادل شد.
- آشتیانی و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقی با عنوان تاثیر تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری بر درد، ترس از درد و حرکت و ناتوانی در بیماران گردن درد مزمن غیر اختصاصی که بر روی ۵۰ بیمار گردن درد مزمن انجام شد. بیماران در دو گروه ۲۵ تایی تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری قرار گرفتند. برنامه درمانی هر دوگروه شامل ۴۸ جلسه تمرین طی ۸ هفته بود. این مطالعه نشان داد که هر دو روش تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری سبب کاهش درد و ناتوانی،کاهش ترس از درد و حرکت شد هرچند تمرینات ثبات دهنده به طور معنی داری از تاثیر بیشتری برخوردار بودند.
- سلیمی و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقی با عنوان بررسی فعالیت عضلات سطحی گردن حین حرکات سریع اندام فوقانی در بیماران مبتلا به گردن درد غیر اختصاصی مزمن و گروه کنترل که بر روی ۱۸ دانشجوی پسر مبتلا به گردن درد غیراختصاصی مزمن با میانگین سنی۴۷/۲ ±۱۶/ ۲۴ سال و ۱۸ فرد سالم که از لحاظ سن، وزن و قد باهم جور شده بودند، انجام شد.در این تحقیق هریک از نمونه ها روی زمین ایستاده و ۵ مرتبه هریک از حرکات فلکسیون و ابداکسیون را با حداکثر سرعت تا زاویه ۹۰ درجه انجام دادند و از مقیاس دیداری درد(VAS) برای ارزیابی درد استفاده شده بود، به این نتیجه رسیدند که در بیماران گردن درد نسبت به افراد سالم، وارد عمل شدن عضلات گردن در مواجهه با اغتشاش درونی ناشی از حرکات سریع اندام فوقانی با تأخیرصورت می گیرد، این امر خطر ایجاد ضایعه حین حرکات سریع اندام فوقانی را در این افراد افزایش می دهد.
- افتخارسادات و همکاران(۱۳۹۲) در یک شیوع سنجی با عنوان شیوع و عوامل خطر درد گردن و شانه در دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز که بر روی ۲۶۰ دانشجوی پزشکی انجام شد. در حالیکه ۶۰ درصد آنها زن و۳۹ درصد آنها مرد بود، عنوان کردند که شیوع درد گردن در دانشجویان پزشکی بالا می باشد(۴/۳۹) و همه ریسک فاکتورها بجزسن قابل اصلاح و مربوط به سبک زندگی افراد می باشد.
- آریمی و همکاران (۱۳۹۲) در تحقیقی با عنوان بررسی قرینگی ابعاد عضله مولتی فیدوس گردن در زنان مبتلا به گردن درد مزمن غیراختصاصی یکطرفه و سالم توسط اولتراسونوگرافی که بر روی ۲۵ زن مبتلا به گردن درد مزمن غیراختصاصی یکطرفه و ۲۵ زن سالم انجام شد، به این نتیجه رسیدند که ابعاد عضله مولتی فیدوس در گروه بیمار نسبت به گروه سالم کوچکتر بود.
- ابولحسن و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقی با عنوان سرگیجه گردنی که مقالات مربوط به سرگیجه و عدم تعال گردن را از سالهای ۱۹۸۷ تا ۲۰۱۲ مورد بررسی قرار دادند، بیان کردند که در سرگیجه گردنی که معمولا درد گردن نیز وجود دارد علائم بیشتر به شکل عدم ثبات و افتادن در هنگام راه رفتن است.
- بختیاری و همکاران (۱۳۹۱) در تحقیقی با عنوان بررسی اثر تمرین های ثبات دهنده بر اصلاح قامت جلوآمدگی سر که بر روی۴۷ نفر از دانشجویان دختر دانشگاه علوم پزشکی سمنان مبتلا به سر به جلو انجام شد و به طور تصادفی در یکی از دو گروه مطالعه گروه آزمایشی (انجام تمرین های چین-تاک همراه با تمرین های ثباتی) و یا گروه کنترل(فقط تمرینات چین تاک) قرار گرفتند، به این نتیجه رسیدند که، اصلاح قامت در گروه تمرین ها توام ثباتی وچین تاک حتی بعد از ۳ ماه پیگیری در وضعیت اصلاح شده باقی مانده بودو افزودن تمرین ها ی ثباتی ستون فقرات گردنی به چین تاک موجب فعال شدن این عضلات در ایجاد ثبات و پایداری ستون فقرات گردنی در مقابل استرس های وارده ناشی از رفتارها و عادت های غلط شده که در نهایت، موجب پایداری اثر اصلاحی تمرینات چین تاک می شود.
- سعادت و همکاران (۱۳۹۰ ) در تحقیقی با عنوان تأثیر گردن درد غیراختصاصی مزمن بر شاخص های ثبات وضعیت بدنی که بر روی ۲۴ بیمار مبتلا به گردن درد غیراختصاصی مزمن انجام شد، به این نتیجه رسیدند که شاخص های نوسان پاسچر بین دو گروه بیمار و سالم در حالت دوپا تفاوت معنادار وجود ندارد ولی در حالت یک پا صرفنظر ازدشواری تکلیف وضعیتی، بین دو گروه تفاوت معنادار وجود دارد. همچنین اثردشواری تکلیف وضعیتی صرف نظر از گروه در حالت دو پا معنادار بود.
- آرامی و همکاران(۱۳۹۰) در تحقیقی با عنوان تاثیر دو روش تمرین درمانی حس عمقی و تحملی در درمان بیماران با گردن درد مزمن غیراختصاصی که بر روی ۴۷ بیمار مرد و زن انجام شده بود و درد از طریق VAS و خطای بازسازی سر و گردن بوسیله کلاه با منبع پرتو لیزری(درجه) اندازه گیری شد به این نتیجه رسیدند که ده جلسه برنامه تحملی و حس عمقی گردن می تواند در بهبود تحمل، خطای حس عمقی و درد بیماران مبتلا به گردن درد غیراختصاصی مزمن موثر باشد.
- احسانی و همکاران (۱۳۹۰) در تحقیقی با عنوان شیوع گردن درد غیراختصاصی در کارمندان سازمان بهزیستی شهرستان سمنان، عوامل موثر وپیامدها.که برروی ۶۵ نفر انجام شده بود به این نتیجه رسیدند که گردن درد در زنان شایع تر از مردان است و ارتباط جنسیت، احساس خستگی، آمادگی جسمانی با گردن درد مورد تایید قرار گرفت.
- صالح پور و همکاران (۱۳۸۹) در تحقیقی با عنوان اثر تکلیف دوگانه بر نوسانات انرژی در بیماران مبتلا به درد میوفاشیال گردنی که بر روی ۲۰ فرد مبتلا به گردن درد انجام شد، به این نتیجه رسیدند که بیماران با درد در ناحیه گردن دچار اختلال در حفظ وضعیت می گردند که نیاز توجه به این مورد در درمان و پیشگیری از صدمات متعاقب آن توصیه می شود.
- اکبری و همکاران (۱۳۸۸) در تحقیقی با عنوان مقایسه اثربخشی تمرین های اختصاصی ثبات دهنده عضلات و تمرین های دینامیک در بهبود ناتوانی و درد مزمن گردن که روی ۲۶ بیمار مبتلا به گردن درد مزمن بصورت تصادفی انجام شد، اعلام کردند هر دو روش تمرین ثبات دهنده و تمرین دینامیک گردن در بیماران با درد مزمن گردن سبب افزایش قدرت عضلات سطحی و عمقی گردن، افزایش دامنه های حرکتی آن و کاهش درد و ناتوانی می شوند. همچنین استفاده از تمرین های ثبات دهنده در کاهش درد و ناتوانی و افزایش قدرت، موثرتر از تمرین های دینامیک بود.
۲-۳-۲ تحقیقات انجام شده در خارج از کشور
- تساکیتزیدیس و همکاران (۲۰۱۳) در تحقیقی با عنوان گردن درد غیراختصاصی و تمرین بر پایه شواهد که شرکت کنندگان آن افراد بزرگسال (۱۸ سال و بالاتر) با گردن درد غیر اختصاصی بودند به این نتیجه رسیدند که برای درمان، روش های دستکاری/متحرک سازی و ورزش های نظارتی مفید هستند و گردن درد غیراختصاصی یک بیماری ناهمگن است.
- بینرت و همکاران (۲۰۱۳) در تحقیقی با عنوان تاثیر تمرینات تعادلی بر عملکرد حسی حرکتی گردن و گردن درد که بر روی ۳۴ فرد مبتلا به گردن درد ساب کلیینیکال با میانگین سنی۳ + ۲۳ انجام شد، به این نتییجه رسیدند که تمرینات تعادلی برای بهبود دقت خطای مفصل و شدت گردن درد کارآمد هستند و در گروه کنترل کاهش معناداری را نشان داد.
- چین و همکاران (۲۰۱۳) در تحقیقی که به تاثیر چرخش گردن بر خطای وضعیت مفصل در افراد با گردن درد مزمن پرداخته بودند و شامل ۲۵ نفر با گردن درد مزمن و ۲۶ فرد سالم با دامنه سنی۶۰- ۱۸سال بودند. در این تحقیق خطای حس وضعیت با کلاه لیزری و درد با پرسشنامه دیداری درد اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که خطای وضعیت مفصل در افراد مبتلا به گردن درد در مقایسه با گروه کنترل سالم وقتی که یک روش چرخشی برای گردن به کار بردند آشکارتر بود .
-گنک (۲۰۱۳) در تحقیقی با عنوان تاثیر دستکاری مفصل گردن در بزرگسالان سالم که بر روی ۳۰ دانشجوی دانشگاه کره که در گروه آزمون ۱۵ نفر (۱ مرد و ۱۴ زن) و در گروه کنترل ۱۵ نفر(۱ مرد و ۱۴ زن) با میانگین سنی ۹ . ۲۱ سال شرکت داشتند صورت گرفت .گروه آزمون در یک جلسه ۲۵ دقیقه ای که با دستکاری مفصل گردن و ماساژ همراه بود و گروه کنترل که یک جلسه ۱۵ دقیقه ای ماساژ به تنهایی را انجام دادند. نتایج نشان داد که در گروه آزمون که با دستکاری مفصل گردن و ماساژ همراه بود، کاهش بیشتری در خطای حس وضعیت نسبت به گروه کنترل که فقط ماساژ بود صورت گرفت و افزایش در دامنه حرکتی منجر به کاهش خطای وضعیت مفصل و بهبود حس وضعیت شد.
- ایمری و همکاران (۲۰۱۳) در تحقیقی با عنوان تفاوت های جنسیتی در الگوهای عضلانی گردن/شانه که بر روی ۱۳مرد و ۱۳ زن با دامنه سنی ۲۷سال برای مردان و ۲۹ سال برای زنان انجام شد. در این تحقیق الکترود بر روی عضلات ناحیه گردن و فوقانی شانه افراد نصب شد و پروتکل خستگی را اجرا کردند. نتایج نشان داد که در الگوهای استقامت عضلانی مردان و زنان اختلاف وجود دارد.در مردان زمان بیشتری یرای خستگی عضلات در مقایسه با زنان بکار می رود و این می تواند باعث شیوع بیشتر درد گردن و شانه در زنان شود.
- ماری جورگنسن و همکاران (۲۰۱۱) در تحقیقی با عنوان گردن درد و تعادل قامت در میان کارگران که بر روی ۱۹۴ نفر انجام شد، نشان دادند که تعادل قامت در میان نظافت چیان با گردن درد دچار اختلال شده و یک نوسان وضعیتی در بین دو گروه را نشان داد.
- یو و همکاران (۲۰۱۱) در تحقیقی با عنوان تاثیر چرخش گردن بر تعادل در افراد با سابقه ضربه مداوم که بر روی ۲۰ فرد مبتلا به گردن درد مزمن همراه با سابقه ضربه و ۲۰ فرد سالم در گروه کنترل بامحدوده سنی ۱۸ تا ۵۰ سال انجام گرفت. در این تحقیق از چرخش گردن برای تحریک گیرنده های گردن استفاده شدو درد با مقیاس بصری درد سنجیده شد. نتایج نشان داد که مانور چرخش گردن ممکن است پاسخ های تعادلی را در افراد با گردن درد تغییر دهد و نقص حسی حرکتی احتمالا مربوط به تخریب حس عمقی و درد باشد و کاهش در تعادل بطور معناداری در افراد گردن دردی بیشتر از گروه کنترل است.
- رویجزون و همکاران (۲۰۱۱) در تحقیقی که با عنوان مولفه های آهسته و سریع نوسان قامت در افراد مبتلا گردن درد که بر روی ۶۷ نفر با دامنه سنی۵۰- ۲۰ سال که ۴۵ نفر مبتلا به گردن درد مزمن با سابقه ضربه و ۲۲ نفر در گروه کنترل بودند انجام گرفت. افراد گروه تجربی حداقل سه ماه گردن درد داشتند و نمره بالاتر از ده در شاخص ناتوانی گردن داشتند و یک هفته قبل از آزمون افراد گردن دردی، درد کنونی خود را از صفر تا صد در مقیاس دیداری درد(VAS) مشخص کرده بودند. نتایج نشان داد که افراد با سابقه ضربه در ایستان آرام بدون بینایی افزایش نوسان قامت را نشان دادند و این تغییرات برای مولفه های آهسته بود .
- هوی و همکاران (۲۰۱۰) در یک شیوع سنجی از گردن درد در چند کشور به این نتیجه رسیدند که گردن درد یک مشکل شایع است که اکثر مردم در برخی از دوره ها در زندگی خود آن را تجربه می- کنند.

۰٫۰۲۹۷

۰٫۰۰۰۱

۰٫۰۰۳۵

۰٫۰۱۶۹

BDIND

 

۰٫۰۲۶۲

۰٫۰۴۸۵

۰٫۰۳۱۸

۰٫۰۰۰۰

BDSIZE

 

۰٫۰۱۹۷

۰٫۰۲۰۴

۰٫۰۱۰۰

۰٫۰۰۰۰

CHIND

 

۰٫۰۰۰۰

۰٫۰۰۰۲

۰٫۰۰۱۰

۰٫۰۰۰۰

IOWN

 

۰٫۰۰۰۰

۰٫۰۰۰۳

۰٫۰۰۱۶

۰٫۰۰۰۰

MOWN

 

 

 

۴-۸ خلاصه فصل

در این فصل پس از بیان آماره توصیفی متغیرها، نسبت به محاسبه متغیرها و انجام آزمون­های آماری مورد نیاز برای سنجش فرضیه‌های تحقیق اقدام شد. در مورد هر فرضیه بر اساس نوع روش مورد استفاده، آزمون­های متناسب با آنها انجام و نتیجه‌گیری‌های لازم صورت پذیرفت. در این تحقیق از روش EGLS برای آزمون فرضیات استفاده شد و مانایی، ناهمسانی و خطی بودن آنها مورد تحلیل قرار گرفت. در فصل پنجم تحقیق نتایج تحلیل‌های انجام شده و نیز پیشنهاداتی ارائه می‌گردد.

فصل پنجم

 

نتیجه گیری و پیشنهادات

 

۵-۱ مقدمه

در فصول قبلی مبانی نظری، روش شناسی و مدل تحقیق، نحوه قالب بندی و آزمون فرضیات، تجزیه و تحلیل اطلاعات و یافته‌های تحقیق به تفصیل ارائه گردید. در این فصل، ضمن اشاره به چارچوب آزمون فرضیه‌ها و تجزیه و تحلیل اطلاعات، نسبت به جمع بندی مباحث و ارائه پیشنهادات کاربردی اقدام می شود.

۵-۲ فرضیات و نتایج آزمون­ها

هدف اصلی این پژوهش بررسی رابطه بین مکانیسم‌های ‌مناسب‌ حاکمیت ‌شرکتی، مازاد‌ جریان‌ نقد ‌آزاد، اندازه شرکت و قابلیت پیش‌بینی سود در بورس‌ اوراق بهادار تهران، عوامل موثر بر این پارامتر‌ها و در نهایت چگونگی تاثیر این پارامترها بر یکدیگر است. بر همین اساس فرضیه‌های تحقیق تدوین گردید. به منظور بررسی دقیق تاثیر هر یک از عوامل بر متغیر وابسته، هر یک از این مولفه­ها در فرضیه‌ای مستقل به شرح زیر در نظر گرفته شده ومورد آزمون قرار گرفت:
فرضیه اول: بین مازاد جریان نقدی آزاد و پیش‌بینی سود شرکت‌ها رابطه مستقیم و معناداری وجود دارد.
فرضیه دوم: بین مکانیسم­های حاکمیت شرکتی و پیش‌بینی سود شرکت‌ها رابطه معکوس و معناداری وجود دارد.

-مشتریان ناچار: هر گونه محصول یا خدمت مورد توجه آنها قرار می گیرد. آنها به این دلیل یک برند را تعقیب می کنند چون انتخاب واقعی دیگری ندارند.
-مشتریان راحت طلب: یک سری از مشتریان به این دلیل چنین رفتاری از خود بروز می‌دهند که یا به دنبال دفعات خرید بیشتر هستند یا نزدیکی فروشنده، چنین رفتاری را در آنها ایجاد می‌کند. بنابراین آنها هرگز دیدگاه خاصی نسبت به این برند خاص ندارند.

-مشتریان قانع: نگرش مثبت نسبت به برند دارند اما رفتار خاصی از خود بروز نمی‌دهند. به این صورت که آنها همچنان مشتری شرکت باقی می‌مانند ولی این دلبستگی خود با شرکت را با خرید بیشتر از شرکت توسعه نمی‌دهند.
-مشتریان متعهد: اینگونه مشتریان هم رفتار و هم نگرش مثبتی به سازمان و برند دارند. می‌توان آنان را شیفتگان و علاقمندان به برند نامید. آنها را می‌توان از خریدهای متوالی، تبلیغات و پشتیبانی خستگی ناپذیرشان برای برند شناسایی کرد.

۲-۶-۳ مراحل توسعه وفاداری

الیور چهار مرحله برای توسعه وفاداری مشخص کرد که عبارتند از:‌
-وفاداری شناختی^[۳۲]: به رفتار مشتری منجر شده و به باور مشتری مربوط می‌شود.
-وفاداری احساسی^[۳۳]: به تعهد مشتری منجر شده و به احساس وی مربوط می‌گردد.
-وفاداری کنشی^[۳۴]: به قصد مشتری برای انجام عمل خرید در آینده مربوط می‌شود.
وفادار در عمل^[۳۵]: به تعداد دفعات تکرار و یا حجم نسبی خرید مربوط می‌شود.
مشتریانی که احساس می‌کنند که از یک محصول یا خدمت، ارزش کسب می‌کنند وفاداری‌شان گسترش می‌یابد. وفاداری، در جای خود حافظه‌ای را که به منافع مشترک بالاتر تبدیل می‌شود، پرورش می‌دهد. با ورود به هزاره سوم میلادی، بسیاری از مفاهیم در سازمانهای پیشتاز، مفهومی دیگر پیدا کرده‌اند. مشتریان وفادار، اهمیت بسیاری یافته‌اند. با ۵ درصد افزایش در وفاداری مشتریان، سود به میزان ۲۵ تا ۸۵ درصد افزایش می‌یابد، به این نرخ هزینه وفاداری گفته می‌شود. (محمدی،۱۳۸۲)
وقتی مشتریان به شرکت افتخار می‌کنند، حجم خریدشان را افزایش می‌دهند، چیزهای مثبتی در مورد شرکت می‌گویند و شرکت را به دوستان وخویشاوندان توصیه می‌کنند. آنها به طور عملی نشان می دهند که با شرکت هم پیمان و پیوسته‌اند. از طرف دیگر، وقتی مشتری نزد دوستان، خویشان، نمایندگیهای داخلی و خارجی شکایت می‌کند یا به سوی شرکت دیگری می‌رود، عملا نشان می‌دهد که تصمیم به ترک شرکت گرفته و کمتر برای این شرکت خرج می‌کند. حفظ وفاداری مشتریان فعلی در سودآوری شرکت بسیار موثر است. زیرا با گذشت زمان مشتریان وفادار، سودآورتر می‌شوند. لذا هزینه شرکتها برای جلب مشتریان جدید کاهش می‌یابد. همچنینی این مشتریان مبلغ خوبی را برای افزایش فروش شرکت و معرفی آن به دیگران خواهند بود و ممکن است حاضر باشند بابت ارزشی که دریافت می‌کنند پول بیشتری بپردازند. (واکر و دیگران، ۱۳۸۳)
وفاداری مشتری به عنوان یک مانع در مقابل تغییر رفتار وی عمل می‌کند. در واقع ثابت شده است که وفاداری در بین مشتریان خدمات نسبت به مشتریان محصولات ملموس، شایع‌تر است. در زمینه خدمات، ویژگی‌های غیر ملموس مانند اعتبار و اطمینان ممکن است نقش اصلی را در ایجاد و حفظ وفاداری ایفا نمایند. در زمینه خدمات، وفاداری به طور مکرر به عنوان رفتار مشاهده شده تعریف شده است. وفاداری به برند هدف نهایی و غایی شرکتی است که دارای محصولی با علامت تجاری ویژه است. اولویت یا ترجیح خرید یک برند ویژه در یک قفسه محصول توسط مشتری، وفاداری به برند نام دارد. مشتریان دریافته‌اند که برند تجاری مورد نظرشان به آنها طرح و ترکیب محصولی سالم، دارای سطوحی از کیفیت با قیمت مناسب عرضه می‌کند. این ادراک مشتری پایه واساسی برای تکرار خریدهای جدید می‌شود. مشتریان در آغاز، یک خرید امتحانی از محصولی با علامت تجاری ویژه می‌کنند و پس از رضایت از آن به تکرار و ادامه خرید همان علات تجاری یا برند مایل می‌شوند، زیرا به آن محصول آشنا و مطمئن هستند.

۲-۶-۴ وفاداری به برند

وفاداری به برند از زمانی که براون^[۳۶] در سال ۱۹۵۲ آنرا شناسایی کرد از اهمیت بسزایی برخوردار شده است. سپس محققان دیگر برند، مدلهای زیادی را برای نشان دادن عوامل بوجود آورنده وفاداری به برند توسعه داده‌اند. وفاداری به برند هدف نهایی و غایی شرکتی است که دارای محصولی با علامت تجاری ویژه است، اولویت یا ترجیح خرید یک برند ویژه در یک قفسه محصول توسط مشتری، وفاداری به برند نام دارد. مشتریان در آغاز، یک خرید امتحانی از محصولی با علامت تجاری ویژه می‌کنند و پس از رضایت از آن به تکرار و ادامه خرید همان علامت تجاری یا برند مایل می‌شوند، زیرا به آن محصول آشنا و مطمئن هستند. برندهای موفق و قوی وضعیت فیزیکی خود را ارتقا می‌دهند به همین دلیل با مصرف کنندگان ارتباط عمیقی برقرار می‌کنند و زنده می‌مانند. برند قوی مبتنی بر وفاداری مشتری است. وفاداری برند یک شبه ایجاد نمی‌شود بلکه ذره ذره و در طول سالیان زیاد ایجاد می‌شود وفاداری برند، شبیه، دو ماراتون است که میانبری در آن برای برندهایی که به وعده‌های خود معتهدند و دارای ارزش‌ها و تصویرها و تعاریف هستند، پایدار می‌مانند. رهبران کیفیت، تبلیغات مطلوب خود را دارند و معمولا در صنعت خود قویترین هستند. برندهای قوی با تغییر نیاز و خواسته مشتریان، توسعه وتعالی می‌یابند.
از این رو شرکت‌ها تلاش خود را در حفظ مشتریان فعالی و ایجاد وفاداری بین آنها قرار داده‌اند. شرکت‌های استثنائی مشتریان خشنودی خلق می‌کنند، آنها طرفدارانی وفادار برای خود ایجاد می‌کنند. باید به این نکته توجه کرد که مفهوم وفاداری به برند با عادت مشتری به مصرف متفاوت است. عادت به معنای تکرار خرید مشتری بدون تعهد ویا توجه خاص به برند است. در حالی که وفاداری زمانی که شکل گرفت،‌احتمال کمتری وجود دارد که مصرف کننده تحت تاثیر اقدامات رقبا نظیر کاهش قیمت، تبلیغت و ترفیع قرار گیرد. بنابراین این نکته اهمیت دارد که بازاریابان بتوانند به درک درستی از چگونگی خلق، ایجاد و نگهداری مفهوم وفاداری به برند برسند (باک و پارکس^[۳۷]،۲۰۰۳)

۲-۶-۴-۱ تعاریف وفاداری به برند

وفاداری به برند را می‌توان بعنوان وابستگی شخصی به گروه مشخصی از برندها و شرکتها تعریف نمود (کاتلر ودیگران،۱۹۸۹).
اکر وفاداری به برند را درجه وابستگی احساسی مصرف کننده به برند مورد نظر تعریف می‌کند و ۶ بعد را برای آن در نظر می‌گیرد: تمایل مصرف کننده به خرید مجدد، مزایای قیمتی،نرخ رضایت، هزینه‌های جابجایی، ترجیح سایر برندها و میزان تعهد به برند.
دی میان وفاداری واقعی و غیر واقعی تفاوت قائل شده است. وی بیان می‌کند که مشتریان وفاداری غیر واقعی فاقد هر گونه وابستگی به ویژگی‌های برند بوده و به راحتی توسط برندهای دیگر که قیمتهای بهتر و یا کوپنهای تخفیف و یا سایر روش های تشویقی را رائه می‌دهند جذب خواهند شد.
الیور وفاداری به برند را اینگونه تعریف می‌کند: تعهد قوی برای خرید مجدد یک کالا یا خدمت ترجیح داده شده بصورت مداوم
انجمن بازاریابی امریکا وفاداری به برند را چنین تعریف می‌کند: مزیتی که در آن یک مشتری به جای خریدن یک محصول از چندین عرضه کننده آن را به طور مکرر از یک عرضه کننده خریداری نمایند.
** فرایند وفاداری به یک برند چگونه است؟
تصور و درک و نگرش مثبت به برند مطلوب، عامل بسیار مهمی بر وفاداری به برند است. مشتریان باید برند و محصول مورد نظر را دوست داشته باشند تا وفاداری به آن گسترش یابد.مشتریان باید از ارزش خریدشان آگاه شوند تا تشویق بشوند که خرید محصول را در آینده ادامه بدهند. به منظور تشویق خریدهای تکراری، تبلیغات قبل و بعد از فروش مهم هستند. علاوه بر ایجاد آگاهی و ترفیعات مشتریان آغازین،تبلیغات صورت گرفته نگرشهای مشتریان را تقویت می‌کند تا این نگرشها به صورت اعتقادات مشتری تکامل یابند و سرانجام به وفاداری تبدیل شوند. به عنوان مثال اکثر خوانندگان آگهی مسافرتی آنهایی هستند که از سفر برمی‌گردند. تبلیغات (آگهی‌ها) رفتار و درک یک مسافر را قوی می‌کند. به یاد بیاورید که تقویت رفتارها از تغییر آنها آسانتر است و فروش زمانی شروع می‌شود که یک خریدار را به یک وفادار تبدیل کنید.

۲-۶-۴-۲ سطوح وفاداری به برند از نظر دیوید آکر

دیوید آکر پنج سطح را برای وفاداری به برند در نظر می‌گیرد و مشتریان را بر طبق هرم وفاداری طبقه بندی می‌کند:
-در سطح اول، خریدار به برند وفادار نیست بلکه نسبت به آن کاملا بی‌تفاوت است و هر برندی که قیمت آن مناسب باشد، مورد قبلو وی قرار می‌گیرد.
-سطح دوم شامل خریداران راضی و یا حداقل غیر ناراضی است که هنوز به آن درجه از نارضایتی نرسیده‌اند که نسبت به تغییر برند، تحریک شوند اما آنها در مقابل رقبایی که می‌توانند مزیت‌های بیشتری را ایجاد نمایند، آسیب‌پذیر هستند ودر این شرایط ممکن است اقدام به تغییر برند مورد استفاده خود نمایند.
-سطح سوم در برگیرنده مشتریانی است که به دلیل هزینه‌های تغییر (فقدان وقت و پول، یا مزایای حاصل از وفاداری به برند فعلی و…)، از برند فعلی راضی هستند.
-سطح چهارم شامل مشتریانی است که واقعا به برند علاقه‌مند هستند و به سبب تجربه استفاده از برند و کیفیت ادراک شده بالای آن، نسبت به برند وابستگی عاطفی دارند. علت اصلی این وابستگی، وجود رابطه بلند مدت مشتریان با برند است.
-سطح پنجم نشان دهنده مشتریان متعهدی است آنها از استفاده و کشف نمودن برند مغرور هستند و همچنین شامل مشتریانی است که برند برای آنها هم از نظر وظیفه‌ای و هم برای بیان شخصیت، مهم است. اهمیت و ارزش این طبقه از مشتریان، در توجیه نمودن برند به دیگران می‌باشد.

۲-۶-۴-۳ مزایای وفاداری به برند

-شرکت‌هایی که گروه بزرگی از مشتریان وفادار را دارند، سهم بزرگی از بازار را نیز در دست دارند.
-مشتریان وفادار، مشتریان جدیدی را برای شرکت جذب می‌کنند.
-مشتریان وفادار در مقابل استراتژیهای بازاریابی رقبا مقاوم هستند و از برند مورد علاقه خود دفاع می‌کنند.
-وفاداری باعث افزایش اهرم تجاری، (نسبت دارایی به بدهی) سازمان می‌شود.
-مشتریان وفادار، هنگام خرید کمتر از سایرین به اطلاعات اضافی توجه می‌کنند و در صورت مواجهه با مشکل در محصولات، راحت‌تر آن را نادیده می‌گیرند (هاوکینز ودیگران،۱۳۸۵)
-هزینه جذب مشتریان جدید، ۵ برابر هزینه خشنود نگهداری مشتری کنونی می‌باشد (کاتلر،۱۳۷۹)
-در بازارهای رقابتی، وفاداری باعث ایجاد مزیت رقابتی پایدار برای برند و شرکت سازنده آن می‌شود (مویسن^[۳۸]، ۲۰۰۵)
-وفاداری، هزینه‌های یادگیری مشتریان را بخصوص در بازارهای خدماتی کاهش می‌دهد.
-با بازاریابی دهان به دهان مثبت از سوی مشتریان وفادار، شرکت هزینه‌های بازاریابی خود را کاهش می‌دهد.
-مشتریان وفادار، حاضر به پرداخت قیمت بالاتر برای برند مورد علاقه خود هستند.
-مشتریان دیرین و خشنود (وفادار) هر بار خریدهای بیشتر و گسترده‌تری از دیگران می‌کنند (کاتلر،۱۳۷۹)
-مشتریان ویژه و بسیار خشنود، همچون وکیل مدافع بنگاه رفتار می‌کنند.

۲-۶-۴-۴ تحقیقات صورت گرفته در خصوص وفاداری برند

کاتلر و کلر^[۳۹](۲۰۰۵) نشان دادند که بر اساس قانون ۲۰-۸۰، ۲۰٪ مشتریان اصلی می‌توانند ۸۰٪ منفعت را برای شرکت ایجاد کنند، بنابراین رابطه بلند مدت شرکت با مشتریانش می‌تواند سود و منافع بیشتری برای شرکت ایجاد کند.
چادوری و هالبروک^[۴۰] (۲۰۰۱) وفاداری در عمل و وفاداری احساسی را برای اندازه‌گیری وفاداری برند استفاده نمودند ویک مقیاس لیکرت ۷ گانه را بکار بردند.
هوانگ^[۴۱] (۲۰۰۴) از ابزار وفاداری برند آکر (۱۹۹۶) استفاده نمود، آیتمهای مربوط به نگرش و رفتار را اندازه‌گیری کرد و یک مقیاس ۵ نقطه‌ای را برای اندازه‌گیری آنها استفاده نمود.(لی یین،۲۰۱۰)