جدول ۴-۱۵- شاخص‌های تغییرات روند، شیب و میزان تغییرپذیری آزمودنی‌ها در تحریفات شناختی ۹۸

فصل اول

کلیات تحقیق

۱-۱ مقدمه

طبق تعریف مرکز بین‌المللی آمارهای بهداشتی آمریکا[۱](٢٠۱۱) بیماری مزمن[۲] از جمله بیماری‌هایی است که برای مدت طولانی فرد را درگیر کرده و به مدت سه ماه یا بیشتر طول میکشد. علی‌رغم اینکه علم پزشکی پیشرفت‌های چشم‌گیری در توسعه درمان‌های مؤثر برای تبعات جسمانی این بیماری‌ها داشته است، بسیاری از قربانیان همچنان با چالش‌هایی در ارتباط با سلامت روانی و هیجانی دست و پنجه نرم می‌کنند. یکی از بیماریهای ناتوان‌کننده‌ی دستگاه ایمنی بدن، بیماری نشانگان اکتسابی نقص دستگاه ایمنی بدن (AIDS) است. همان طور که از اسم آن پیداست، در اثر نوعی نقص در دستگاه ایمنی بدن به وجود میآید و یک سندرم محسوب میشود زیرا در آن علائم متفاوتی وجود دارد که در همهی بیماران یکسان و به یک شکل نیستند. همچنین اکتسابی است به علت آن که ایدز یک بیماری عفونی مسری ویروسی است که ویروس آن به طریق مختلف از فردی به فرد دیگر منتقل میشود (هابلی[۳]، ۱۹۴۸/ ۱۳۸۶). ویروس HIV مثبت به سیستم ایمنی بدن حمله میکند و به مرور زمان، سیستم ایمنی بدن را به قدری ضعیف میکند که دیگر نمیتواند بدن را در برابر آن محافظت کند. این همان عفونت پیشرفته ویروس HIV مثبت، یعنی بیماری کشنده ایدز است (هابلی، ۱۹۴۸/ ۱۳۸۶).
نتیجه تصویری درباره سلامت روانی
آگاهی از آلوده شدن به ویروس نقص سیستم ایمنی انسان فشارهای روان‌شناختی و مشکلات اجتماعی زیادی از جمله افسردگی، اضطراب و انزوای اجتماعی را در پی دارد (ایوانز[۴]، ۲۰۰۳). به این ترتیب افراد مبتلا به HIV مثبت با عوامل روان‌شناختی بسیار زیادی روبرو هستند که شامل عدم سازگاری با بیماری HIV مثبت، کاهش سلامت روانی، خود مدیریتی ضعیف، آشفتگی هیجانی، افسردگی، اضطراب، اختلالات شخصیتی، باورهای پایین خود کارآمدی، حمایت اجتماعی ضعیف و روبرو شدن با مفاهیم وجودی مانند اضطراب مرگ، بی‌معنایی و بیهدفی در زندگی و بیمسئولیتی است.
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
بر اساس آمار جمع‌ آوری شده از دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تا تاریخ ۱/۷/۱۳۹۲ مجموعاً ۲۷۰۴۱ نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی شدهاند که ۸۹٫۳ درصد آنان را مردان و ۱۰٫۷ درصد را زنان تشکیل میدهند.۱/۴۶ درصد از مبتلایان به HIV در زمان ابتلا در گروه سنی ۳۴-۲۵ سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین گروه های سنی را به خود اختصاص میدهند. علل ابتلا به HIV در بین کل مواردی که از سال ۱۳۹۲ گزارش شده است، اعتیاد تزریقی ۱/۵۲ درصد، برقراری روابط جنسی ۶/۳۳ درصد و انتقال از مادر به کودک ۲/۳ را تشکیل داده است. در ۱/۱۱ درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده های خونی گزارش نشده است (مرکز مدیریت بیماریها وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، ۱۳۹۲).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت tinoz.ir مراجعه کنید.

۱-۲ بیان مسئله

افراد مبتلا به ایدز به واسطه گرفتار شدن به یک بیماری مزمن، ناتوانکننده، بالقوه کشنده و با پیش آگهی وخیم، در گسترهای از فعالیتهای اجتماعی، اقتصادی و خانوادگی محدود میشوند که به عنوان عاملی تنشزا در این بیماران مطرح است. به واسطه ویژگی‌های این بیماری و روش های انتقال آن در معرض انگ اجتماعی و به تبع آن فشارهای روحی_ روانی ویژهای قرار میگیرند. این افراد همچنین باید با ترس مرتبط با بیماری؛ مانند ناتوانی، افزایش وابستگی، کاهش مهار بدنی و درد مبارزه کنند. دور از انتظار نیست که گسترهای از آشفتگیهای روانی از حالت نسبتاً سبک مانند بیتفاوتی بیمارگونه، احساس گناه، درماندگی و ناامیدی تا حالتهای شدید مانند اختلال‌های اضطرابی، افسردگی و گاهی افکار خودکشی در این افراد دیده میشود (شاکری و همکاران، ۱۳۸۷). ابتلا به HIV سیر زندگی فرد را تغییر میدهد و باعث کاهش اعتمادبه‌نفس، افزایش احساس آسیب‌پذیری، علائم جسمانی و افکار آشفته در مبتلایان میشود و عملکرد روزانه فعالیتهای اجتماعی و آرامش فکری را دچار نابسامانی میکند (اولیو[۵]، روآ[۶] و دلیون[۷]، ۲۰۰۳). ادبیات پژوهشی نشان داده که افراد به دنبال تشخیصهای بیماری تهدیدکننده زندگی، یک بحران وجودی را تجربه میکنند (کات[۸]،۲۰۰۲، کوچینو[۹] و کان[۱۰]، ۲۰۰۵). بحرانی که شامل به هم ریختن فرضیات اولیهمان در مورد احساس کنترل و تواناییمان در پیشبینی آینده است (لیانگ و همکاران، ۲۰۱۰؛ نقل از نقیائی، بهمنی، خراسانی و قنبری مطلق، ۱۳۹۲).
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
به این ترتیب تجربه دردناکی که تشخیص و درمان عفونتHIV به همراه دارد میتواند موقعیت بنیادین و اساسی وجود بشر را لمس کند و در ارتباط با متناهی بودن، بیمسئولیتی در برابر زندگی، تنهایی و بی‌معنایی موضوعات و مسائلی را بیافریند.
یکی از عوامل روان‌شناختی که باعث شده فرد مبتلا به HIV مثبت با مرگ، مسئولیت، بیهدفی و احساس تنهایی دست و پنجه نرم کند، اضطراب وجودی است. اضطراب، ابزار ارزشمندی برای کمک به ما در جهت آگاه شدن بیشتر از واقعیت است. اگر بخواهیم زندگی را به طور کامل تجربه کنیم باید بتوانیم اضطرابمان را پذیرفته و آن را بشناسیم (یالوم و می، ۲۰۰۱؛ نقل از بهمنی، اعتمادی، شفیع آبادی، دلاور و قنبری مطلق، ۱۳۸۹). از دید وجودنگرها نخستین احساس مورد توجه برای درک هیجانهای انسان، اضطراب است. اضطراب به دو نوع اضطراب روان نژند و اضطراب وجودی یا سالم بازمی‌گردد (رولو می، ۱۹۷۰؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹). درحالی‌که اضطراب وجودی بخش طبیعی و سالم موقعیت انسانی را تشکیل میدهد، اضطراب روان نژند حاصل پاسخ نامناسب به منبع تهدید یا محصول بازپسزنی و یا یک تعارض درونی است. وجودنگرها منشأ بسیاری از حالات هیجانی ناخوشایند را اضطراب و روشی که فرد برای مواجه‌شدن با آن در پیش میگیرد، میدانند. اضطراب از تلاشهای فرد برای زنده ماندن و حفظ کردن و دفاع کردن از وجود خویش ناشی میشود و احساسهایی را که اضطراب به وجود میآورد، جنبه اجتناب‌ناپذیر شرایط انسان است. اضطراب وجودی به صورت نتیجه اجتناب‌ناپذیر روبرو شدن با مرگ، انزوای وجودی و بیمعنائی توصیف شده است (یالوم، ۱۹۸۰؛ نقل از کوری، ۲۰۰۵)؛ بنابراین وجودنگرها این اضطراب را تحت عنوان اضطراب وجودی معرفی کرده و آن را تجربهای اصیل میدانند که هر انسانی باید بتواند با آن مواجه شده و پاسخ اصیل نیز به آن بدهد.
موراتا[۱۱] (۲۰۰۳) در توصیف خود از مشکلات وجودی به واژهی درد معنوی[۱۲] برای اشاره به تجربهی ذهنی بیمارانی که با احتمال مرگ خود مواجه شدهاند، استفاده میکند و مقصود او رنجی است که افراد در پی وقوف به احتمال انقراض وجود فردی و معنای خود [۱۳]تجربه میکنند. از منظر موراتا درد معنوی به معنای احساس بی‌معنایی، بی‌ارزشی، فقدان قصد و هدف و هویتی است که در اثر از دست دادن‌های متعدد در حوزهی روابط بین فردی، اقتدار و امید به آینده ایجاد میشود (نقل از بهمنی و همکاران ، ۱۳۸۹).
با شروع درمان‌ها و پیامدهایی مثل خستگی، ناتوانی در تمرکز، کاهش انرژی، تغییر نقش‌ها و اختلال در فعالیت‌های روزمره، بیمار ممکن است دریابد که در رابطه با موقعیتی که در آن قرار دارد، کاری از دستش بر نمی‌آید، در نتیجه به جای مدیریت و کنترل مشکلات، به احساس درماندگی و خود ناکارآمدی دچار می‌شود. در صورتی که کمک‌های اطرافیان نیز در دسترس به نظر نرسد، فرد ممکن است به احساس ناامیدی و انزوا رسیده و از احساس شرم و شکست رنج ببرد. این علائم میتواند در نهایت فرضیات بنیادین و ارزش‌های نهفته در احساس معنا و هدف زندگی بیمار را زیر سؤال برده و مورد چالش قرار دهد (کیسان[۱۴] و کلارک[۱۵]، ۲۰۰۱).
سؤالاتی مثل اینکه «چرا من؟ آیا خدا داره منو به خاطر گناه‌های گذشته‌ام تنبیه و مجازات میکنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» همگی بیانگر نگرانی‌ها و اضطراب‌های وجودی[۱۶] برانگیخته‌شده متعددی ست که در این مرحله بیماران با آن مواجه می‌شوند. بسیاری از بیماران در مواجهه با این پرسشها قادرند تا بیماری را به عنوان یک فرصت یا بخشایش ببینند و دیگران ممکن است که آن را تنبیهی از طرف خدا یا نفرین تلقی کنند (کوئنیگ[۱۷]، ۲۰۰۴).
از طرفی انتخاب راهبرد مقابله توسط افراد ممکن است به خاطر فشارهای روان‌شناختی از قبیل فشار روانی و نشانه های افسردگی تحت تأثیر قرارگرفته و افراد را از یافتن معنا در زندگی بازدارد (جیم[۱۸]، گولدن-کوروتز[۱۹]، ریچاردسون[۲۰] و اندرسون[۲۱]، ۲۰۰۶؛ نقل از دهخدا، بهمنی، دادخواه و گودرزی پور، ۱۳۹۲). این نشانه های افسردگی از طریق طرح‌واره‌های ناسازگار بر طبق نظر بک یا باورهای غیرعقلانی بر اساس نظر الیس، پردازش اطلاعات را دست‌خوش تغییر میکنند. بر اساس نظریه های شناختی در مورد سازگاری با استرسزاهای عمده از قبیل HIV مثبت، به این علت که بین معانی ذاتی موجود در آن استرسزا از یک طرف و انتظارات تحریف‌شده‌ی مثبت مردم و اعتقاداتشان در مورد جهان از طرف دیگر، اختلاف وجود دارد، دید فرد نسبت به خود و جهان را به چالش کشیده و ممکن است که آن‌ ها را تخریب و تحریف کند. این اختلافات و نزاعهای روانی آزاردهنده‌اند و ممکن است منجر به اعمال تلاشهای مقابلهای شناختی از جانب آن‌ ها برای حل و فصلشان شود. این کوششهای مقابلهای شناختی را میتوان به عنوان تلاشهایی برای درک مفهوم یا معنای وضعیت زندگی توسط بیمار تعبیر کرد (کرنان[۲۲] و لیپور[۲۳]، ۲۰۰۹).
این تجارب زندگی بر طبق نظریهی مبتنی بر طرح‌واره‌های بک، فعال‌کننده‌ی طرح‌واره‌های ناسازگارانه از خود، جهان و آینده است. این حالت منجر به پردازش ترجیحی سوگیرانه در مورد اطلاعات همگن با طرح‌واره و تسلط یافتن متعاقب افکار، تصاویر و تفاسیر تهدیدکننده و منفی میشود (کلارک و بک،۲۰۱۰؛ نقل از دهخدا و همکاران، ۱۳۹۲). چرا که بر طبق نظر بک ارزیابیها، تفسیرات و معناهای منفیای که افراد به بیماریها و درمان آن نسبت میدهند، تعیین‌کننده‌ی واکنشهای رفتاری و عاطفی و شیوهی سازگاری آن‌ ها با شرایط است (کوهن[۲۴] و کوتن[۲۵]، ۲۰۰۶؛ نقل از دهخدا و همکاران، ۱۳۹۲).
زمانی که حادثه تهدیدکننده‌ای باعث اختلال در سبک زندگی آرام فرد میشود، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه می‌شود (استیونز[۲۶]، ١٩٩٢) و نگرانیهای وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود میآید، میتواند منبع قابل‌توجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماریهای تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (لیانگ[۲۷] و اسپلن[۲۸]،٢٠١٠؛ نقل از بهمنی و همکاران ، ۱۳۹۲).
کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی[۲۹] برای توصیف تجربه پریشانی[۳۰] روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه میشوند، استفاده میکند و بیان میکند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساسهای پشیمانی[۳۱]، ناتوانی و ضعف[۳۲]، پوچی و بیهودگی[۳۳] و احساس بی‌معنایی[۳۴]زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالشهای کلیدی وجودی افرادی میداند که با بیماریهای تهدیدکننده زندگی مواجه هستند. همچنین بیان میکند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه میکنند، دچار نشانگان افت روحیه[۳۵]شوند (کیسان و کلارک[۳۶]،٢٠٠٢؛ نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲). نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی است و درعین‌حال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱).
به نظر میرسد در مواردی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ رو به رو میشود، میتواند نقطه آغازین فرایند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ[۳۷]، لهمان[۳۸]، اچسل[۳۹]، بوک مایر[۴۰]، کرول[۴۱]، کوچ[۴۲] و مهنرت[۴۳]، ۲۰۱۲). لذا اینگونه میتوان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناختهایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و «فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم میکند (نقیائی و همکاران ،۱۳۹۲؛ وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۲)؛ بنابراین رنج، آزردگی وجودی و اضطراب شخصی عمیق در مواجهه با بیماریهای تهدیدکننده زندگی یکی از وضعیتهای ناتوان‌کننده و طاقت‌فرسا ست (اسکریبر[۴۴]، بروس[۴۵] و بوستون[۴۶]، ۲۰۱۱).
شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعه‌شان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه پیش‌درآمد و یا پیش‌بینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان و واتسون[۴۷]، ٢٠١١؛ نقل از نقیائی و همکاران،۱۳۹۲)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند.
بهمنی، نقیائی، علی محمدی، دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعهای در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفه‌های اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی در مادران کودکان مبتلا به بیماریهای بالقوه مهلک نشان دادند که بین این سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیشبینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.
بنابراین درحالی‌که فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست لذتی فراگیر[۴۸] شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بی‌کفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بی‌کفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیش‌بینی‌شده[۴۹] شده و آینده در نظرش بیارزش خواهد آمد (کیسان و واتسون، ٢٠١١؛ نقل از نقیائی و همکاران،۱۳۹۲)
از آنجا که HIV مثبت در حال حاضر در زمره بیماریهای بالقوه کشنده محسوب میشود، بنابراین بسیاری از آزردگیهای وجودی ناشی از پاسخ غیر اصیل به اضطرابهای هستی فعال‌شده در واکنش به تهدید وجود، از جمله نشانگان افت روحیه نیز در این افراد قابل مشاهده است.
متأسفانه در ایران هم در سطح توصیف و برآورد شیوع این‌گونه آزردگیهای روانی و هم در سطح بررسی اثربخشی مداخلههای معتبر برای کاهش این‌گونه اختلالات تلاش کمی انجام‌شده است. بررسی مطالعات انجام‌شده در مورد کاهش عوارض روان‌شناختی متعاقب بر عفونت HIV مثبت حاکی از تمرکز این اقدامات بر پیشگیری است.
در پیشگیری اولیه، دادن آگاهی ها و بیان مسائل از جنبههای روان‌شناختی و علل سرایت بیماری مطرح است. در پیشگیری ثانویه، هدف افزایش عزت نفس، کاهش ترس بیماران و کاهش مسائل روان‌پزشکی عمده در بیماران آلوده به HIV، شامل خود- ملامتگری، کاهش شدید عزت نفس و مسائل مربوط به مرگ هستند. استفاده از طیف گستردهای از روش های رواندرمانی ممکن است برای کاهش مشکلات روان‌شناختی بیماران مبتلا به اختلالات مربوط به HIV مثبت مناسب باشد. این طیف میتواند شامل درمانهای کوتاه یا درازمدت از نوع حمایتی، شناختی، رفتاری یا روان پویشی باشد (علی بهار و همکاران، ۱۳۸۹). علیرغم شیوع و اثرگذاری مسائل وجودی بر افراد مبتلا به HIV مثبت، ولی متأسفانه تا قبل از تدوین این طرح نامه پژوهشی، در هیچ یک از مطالعات گزارش‌شده در ایران، به درمان آزردگیهای وجودی این بیماران پرداخته نشده است.
مطالعاتی که اخیراً بر روی این جمعیت کار شده است عبارت‌اند از علیزاده (۱۳۹۱) با عنوان «بررسی تأثیر برنامه رفتاردرمانی عقلانی- هیجانی بر تابآوری و سلامت روان زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوء مصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی» به این نتیجه رسیده است که آموزش مفاهیم رویکرد رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی میتواند بر افزایش سطح تاب آوری و کاهش اضطراب و افسردگی زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوء مصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی موثر باشد. حسینی (۱۳۹۱) با عنوان «رابطه سبکهای دل‌بستگی و سبکهای مقابلهی مذهبی با سلامت روان در بیماران مبتلا به HIV مثبت» به این نتیجه رسیده که مقابلهی مذهبی مثبت و سبک دل‌بستگی ایمن میتوانند منجر به سلامت روان بالاتر در بیماران مبتلا به HIV گردند. شریفی (۱۳۸۹) با عنوان «مقایسه الگوهای شخصیت بالینی و اختلالات شدید شخصیتی در بیماران مبتلا به عفونت HIV و افراد سالم» به این نتیجه رسیده است که الگوهای شخصیتی خاصی– به ویژه ضد اجتماعی و مرزی- اشخاص را در معرض آسیب‌پذیری بالا جهت ابتلا به عفونت HIV قرار میدهند.
به نظر میرسد برای کاهش آسیب، تدوین مداخلهای که بتواند به فرد در مواجهه با بحرانهای وجودی متعاقب این بیماری از طریق اصلاح باورهای غلط و تحریفهای شناختی مرتبط با آن کمک کند، ضروری مینماید. طبق تعریف ارائه‌شده توسط آرون بک (۲۰۱۰) شناخت درمانی، درمانی ساختار یافته، هدف مدار و متمرکز بر زمان حال است که از راهبردهای شناختی و رفتاری برای دستیابی به کاهش نشانگان استفاده میکند. این رویکرد این کار را به طور خاص باهدف قرار دادن فرایندها و ساختارهای شناختی معیوبی که حفظ‌کننده‌ی اختلالات روانیاند، انجام میدهد. این عمل بازسازی شناختی نامیده میشود. این بازسازی راهبردی است درمانی برای شناسایی افکار و باورهای ناسازگار هستهای متعلق به اختلال هیجانی و سپس اصلاح آن‌ ها از طریق ارزیابی میزان درست بودنشان و تولید حالت‌هایی از افکار که سازگارتر بوده و قابلیت جایگزین شدن دارند (نقل از دهخدا و همکاران، ۱۳۹۲).
شناخت درمانی باهدف قرار دادن باورهای منفی فرد، ارزیابیهای شناختی ناکارآمد و غیر انطباقی را در فرایند مقابله تحت تأثیر قرار داده و به فرد کمک میکند تا وقایع منفی را به شیوهی متفاوتی ارزیابی و حس قویتری از کنترل برای شرایط را ایجاد نماید (سیمونی و همکاران، ۲۰۰۲).
هدف درمان وجودی در ارتباط با بیماریهای تهدیدکننده زندگی این است که با ایجاد فضای حمایتی به فرد کمک کند، با نگرانی‌های وجودی نظیر اضطراب مرگ، عدم قطعیت، بی‌معنایی، تنهایی و کنترل ناپذیری جهان که در اثر تهدید مرگ نهفته در بیماری سرطان تشدید میشوند، مواجه شود و ترغیب شود تا درباره زندگیاش فکر کند، گزینه های پیش رو را بررسی کند و از بین آن‌ ها موثرترین را انتخاب کند (می[۵۰] و یالوم[۵۱]، ٢٠٠٠؛ نقل از کوری، ٢٠٠۵).
به طور کلی در رویکرد شناخت درمانی هستی نگر سعی بر این است که با بهره گرفتن از فنون شناخت درمانی بتوان برخی از طرح‌واره‌ها، افکار خود آیند و خطاهای شناختی که در شکلگیری آزردگی روانی بیماران نقش مهمی دارند را اصلاح کرد. درعین‌حال به آن دسته از نگرانیهای وجودی نظیر اضطراب از مرگ، عدم قطعیت، بی‌معنایی، تنهایی و کنترل ناپذیری جهان که در اثر تهدید مرگ نهفته در بیماران تشدید میشوند و در اغلب روش های مداخلهای به صورت نظام‌یافته به آن‌ ها توجه نمیشود، نیز پرداخته شود (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
لذا میتوان گفت درمان عبارت است از تسهیل، جستجوی معنا و هدف در زندگی، ارتقای روابط و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرشهای انطباقی (کیسان و کلارک، ۲۰۰۲) و احساس معنا و آرامش ذهنی که میتواند به عنوان نقطه پایانی عمومی درمان تعبیر شود (موراتا و موریتا، ۲۰۰۶؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
در واقع چگونگی ادراک فرد و تعبیر و تفسیری که او از رویدادهای زندگی میکند در دیدگاه های وجودی نیز همانند رویکرد شناخت درمانی مورد تاکید خاص قرار دارد و روشی که در هر دو شیوه برای نزدیک شدن به دنیای بیهمتا و منحصربه‌فرد ذهنی مراجع بکار میبرند عمیقاً متأثر از مفاهیم پدیدار شناختی[۵۲] است (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
هم رواندرمانگران وجود گرا و هم رواندرمانگران شناختی در این ایده که بازسازی «معنا» در رشد و پویایی شخصیت فرد نقش محوری در کمک به ایجاد تغییرات مثبت بازی میکند، نیز با یکدیگر موافق هستند (بورنشتاین[۵۳]، ۲۰۰۴؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
از نظر ادواردز[۵۴] نیز هر دو دیدگاه در اهمیتی که به تغییرات آگاهی در جریان درمان میدهند با یکدیگر مشابهت دارند. رواندرمانگران وجودی به دنبال توسعه آگاهی فرد از طریق کاهش استحکام سازوکارهای دفاعی هستند تا مراجع بتواند نسبت به آن جنبههائی از خود که قبلاً آن‌ ها را انکار یا تحریف میکرده، آگاهی یابد. شناخت درمانگرها نیز به دنبال توسعه دیدگاه مراجع از طریق کاربرد روش های جدید تفکر و جانشین کردن پاسخهای نامعقول با پاسخهای معقول یا پاسخهای مبتنی بر تفکر منطقی هستند (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
لذا در نظر است تا با بهره گرفتن از روش شناخت درمانی هستی نگر به مراجعان کمک کرد تا ترغیب شوند تجربه خود را از دنیای خویش جدی بگیرند، بتوانند یاد بگیرند که بر اساس بینشی که در فرایند درمان به دست میآورند شروع به تغییر اقدامات خود کنند، به دنیا وارد شوند و تصمیم بگیرند چگونه به صورت متفاوتی زندگی کنند، بتوانند فعالانه در طول جلسات درمان تصمیم بگیرند چه ترسها، احساس گناه و اضطرابهائی را کاوش کنند، بکوشند تا به جای کنار آمدن با مشکلات فعلی با مسائل غایی زندگی نظیر اضطراب، آزادی، مسئولیت، انزوا، بیگانگی، مرگ و معنی مواجه شوند. درعین‌حال با بهره گرفتن از راهبردهای شناختی، خطاهای شناختی و نیز رفتارهای نگه‌دارنده این خطاها را شناسایی و تغییر دهند. در مجموع انتظار میرود تا در اثر این مداخله افراد ترسها و تعارض‌های ناشناخته خود را نسبت به مسائل وجود دریافته و با آن‌ ها به شیوهای اصیل و کارآمد کنار بیایند.
اگر چه مطالعات قبلی نشان دادهاند که شناخت درمانی هستی نگر (وجودی) بر کاهش آزردگیهای روان‌شناختی در جمعیتهای مختلف تأثیر داشته است (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹؛ نقیائی و همکاران، ۲۰۰۴؛ اسکندری و همکاران، ۱۳۹۱؛ معتمد و همکاران، ۱۳۹۱) اما با توجه به انتظار منطقی پیش گفت برای تأثیر این شیوه بر کاهش برخی از آلام روان‌شناختی بیماران HIV مثبت، تاکنون هیچ مطالعهای به اثربخشی این شیوه در کاهش نشانگان افت روحیه زنان مجرد مبتلا به HIV مثبت نپرداخته است.
بنابراین هدف پژوهش این است که «اثربخشی شناختدرمانی هستینگر را بر نشانگان افت روحیه زنان مجرد مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV)» مورد بررسی قرار دهد.

۱-۳ اهمیت و ضرورت پژوهش

علی‌رغم پیشرفتهای چشمگیر حوزه پزشکی در پیشگیری HIV مثبت، نیازهای روانی این دسته از بیماران توجه بیشتری را میطلبد. همچنین کارکرد خانواده و افرادی که با بیماریهای تهدیدکننده زندگی مانند HIVمثبت مواجه میشوند و از مراحل دشوار درمانی و روانی عبور میکنند، قویاً مورد تهدید واقع میشوند. در نتیجه نیازهای تحمیل‌کننده بیماری، کیفیت و شرایط زندگی آن‌ ها را دست‌خوش تغییر میکند؛ بنابراین با وجود پژوهشهایی که در سالهای اخیر در حوزه سلامت روان بیماران مبتلا به HIV مثبت و خانوادهشان صورت گرفته(روائی، حسینیان و صمدی، ۱۳۸۵؛ سلگی، هاشمیان و سعیدی، ۱۳۸۶؛ قزلسفلو و اثباتی، ۱۳۹۰؛ رحمتی نجار کلائی، نیکنامی، امین شکروی و راوری، ۱۳۹۱ و علیزاده و بهرامی،۱۳۹۱) اما مداخلات روان‌شناختی گستردهای در ایران بر روی این جمعیت صورت نگرفته، عدم پرداختن همزمان مفاهیم وجودی و شناختی، لذا لزوم تدوین مداخلهای متناسب با نیازهایشان در جامعه ایران را ضروری مینماید. این بیماران علاوه بر درد جسمی، از آزردگی روانی _ وجودی نیز رنج میبرند، بنابراین انجام این پژوهش میتواند در ارائه خدمات حمایتی به این بیماران در زمینه روان‌شناختی مفید باشد. علاوه بر این به علت عدم وجود کافی مداخلات روان‌درمانی بر روی این بیماران و وجود درمانهای پزشک محور در این عرصه بر این شدیم تا پژوهشی صورت گیرد که بتواند به کاهش آلام روان‌شناختی این بیماران کمک کند. در واقع آنچه این بیماران نیاز دارند یک رابطه درمانی موثر و توجه به مفاهیم وجودی و پذیرش مسلمات هستی است تا بتواند زندگی خوب با طول عمر بیشتر و روحیه بالایی را داشته باشند تا دچار یاس، ناامیدی، احساس درماندگی و به طور کلی نشانگان افت روحیه نشوند و بتوانند بازندگی حال خود و تبعاتی که بیماری برای آن‌ ها ایجاد کرده به خوبی کنار بیایند و آن‌ ها را بپذیرند.
همچنین نتایج تحقیق میتواند بر برنامههای آموزشی افراد مبتلا به ویروس نقص سیستم ایمنی انسان تغییراتی ایجاد کند تا برنامههای آموزشی موثرتر باشند. لذا نتایج نشان داده شناخت درمانی هستی نگر بر افزایش امیدواری، عزت نفس و کیفیت زندگی زنانی که پس از شروع درمان سرطان غیر منتشر PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)، علائم افسردگی از خود بروز دادهاند موثر بوده است (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹)، همچنین این روش درمانی بر افزایش امیدواری و کاهش افسردگی والدینی که فرزندانشان به دلیل ابتلا به سرطان تحت درمانهای پزشکی بودهاند، موثر واقع شده است (اسکندری و همکاران، ۱۳۹۱)، علاوه بر این شناخت درمانی هستی نگر باعث ارتقاء امیدواری در بیماران زن مبتلا به همودیالیز شده است (معتمد و همکاران، ۱۳۹۱)؛ بنابراین اثربخش بودن این روش درمانی به اثبات رسیده است و پژوهشگر قصد دارد اثربخش بودن این روش درمانی را به منظور کاهش نشانگان افت روحیه و تحریفهای شناختی آزمایش نماید.

۱-۴ اهداف پژوهش

۱-۴-۱ هدف کلی

تعیین اثربخشی شناخت درمانی هستی نگر بر نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV)

۱-۴-۲ اهداف اختصاصی

کاهش نمره نشانگان افت روحیه آزمودنیها

افزایش نمره تحریفات شناختی آزمودنیها ( با توجه به اینکه هر چه نمرات تحریفات شناختی بالاتر باشد نشان دهندهی تفکر مثبت میباشد).

۱-۴-۳ اهداف کاربردی

بررسی روش مداخلهای کارآمد به منظور کاهش نشانگان افت روحیه افرادی که ممکن است به دلیل مبتلا شدن به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV)، در زندگی فردی‌شان اختلال به وجود آمده است.

کمک به ترویج فرهنگ ارائه خدمات بهداشت روانی به بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) در بیمارستانها و درمانگاه‌ها.

۱-۵ سؤالها و فرضیه‌ها

۱-۵-۱ فرضیه‌ها

شناخت درمانی هستی نگر نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) را کاهش میدهد.
شناخت درمانی هستی نگر تحریفات شناختی زنان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) را کاهش میدهد.

۱-۶ تعریف نظری و عملیاتی واژه‌ها

۱-۶-۱ شناخت درمانی هستی نگر

تعریف نظری:
در رویکرد شناخت درمانی هستی نگر، با بهره گرفتن از فنون «شناخت درمانی» برخی از طرح‌واره‌ها، افکار خود آیند و خطاهای شناختی که در شکلگیری نشانگان افت روحیه وجودی بیماران نقش مهمی دارند را اصلاح میکند. درعین‌حال به آن دسته از نگرانیهای وجودی نظیر اضطراب از مرگ، عدم قطعیت، بی‌معنای، تنهایی و کنترل ناپذیری جهان که در اثر تهدید مرگ نهفته در بیماری مزمن تشدید میشوند و در اغلب روش های مداخلهای به صورت نظامیافته به آن‌ ها توجه نمیشود، نیز پرداخته میشود (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).
تعریف عملیاتی:
شناخت درمانی هستی نگر طرح مداخلهای است شامل ده جلسه نود دقیقهای و هفتهای یک جلسه (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹) که توسط پژوهشگر با نظارت اساتید راهنما و مشاور برای تطبیق با نیازهای خاص بیماران مبتلا به HIV مثبت باز آرائی شده است.

۱-۶-۲ نشانگان افت روحیه

تعریف نظری:
نشانگان افت روحیه بیانگر احساس فقدان معنا و هدف در زندگی، احساس ناامیدی و درماندگی، نشانه ها و احساس تسلیم‌شدگی، ناتوانی مداوم در مقابله، بیکفایتی ذهنی و عزت نفس پایین است (وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۱) و به عنوان تغییر در روحیه با طیفی از حالات روانی از دلسردی (فقدان اطمینان)، اندوهگینی (به عنوان آغاز فرایند تسلیم روانی شدن) و یأس (از دست دادن امید) گرفته تا نشانگان افت روحیه (تکمیل فرایند تسلیم روانی شدن) ادامه مییابد (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱).
تعریف عملیاتی:
در این پژوهش بر اساس پرسشنامه سنجش نشانگان افت روحیه (DS) کیسان (۲۰۰۴) اندازه‌گیری خواهد شد.

۱-۶-۳ تحریفهای شناختی

تعریف نظری:
تحریفهای شناختی به آن دسته از افکار گفته می‌شود که بر پایه فرضیاتی نادرست شکل‌گرفته و منجر به سو گیری در تفکر می‌شوند. این سو گیری به گونهای است که فرد را از واقعیت زندگی این جهانی دور ساخته و منجر به بروز سوء تفاهماتی بسیار در رفتارهای فردی و بین فردی می‌شود به گونه‌ای که گاه فرد به ورطه اختلالات روانی گرفتار میآید. آلبرت آلیس روانشناس معروف این خطاها را شناسایی و در قالب ده خطای شناختی معرفی نموده است. از آنجایی که بسیاری از مشکلات و هیجانات نامناسب ما از سوی تفکرات نامعقولمان است، آگاهی از این تفکرات برای رهایی از مشکلات زندگی فردی است. این تحریفات عبارت‌اند از: تفکر همه یا هیچ، تعمیم مبالغه‌آمیز، فیلتر ذهنی، بیتوجهی به امر مثبت، نتیجه‌گیری شتاب‌زده و پیشگو که شامل ذهن‌خوانی و تفکر اشتباه، درشت بینی و ریزبینی، استدلال احساسی، عبارت باید بهتر است، برچسب زدن و شخصی سازی (احدی،باقری و سهرابی، ۱۳۸۸).
تعریف عملیاتی:
در این پژوهش بر اساس پرسشنامه تحریفهای شناختی حسن عبدالله زاده و مریم سالار (۱۳۸۹) اندازه‌گیری خواهد شد.

فصل دوم

پیشینه تحقیق

۲-۱- مقدمه