همچنین تیک ها به سبب حساسیت به محرک های محیطی مانند تغییرات دما ، استرس، بیماری، خستگی و … می توانند ایجاد و یا تشدید شوند. کمال گرایی، خصوصا انتقاد و فقدان تشویق همواره همراه عملکرد والدین در پرورش فرزندان خود بوده است. اما تا کنون هیچ مطالعه مشخصی در مورد روش فرزندپروری که توسط افراد مبتلا به اختلالات تیک تجربه شده باشد وجود ندارد(کارنر، ۲۰۰۵؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، ۱۳۸۹).

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Basal ganglia

در خصوص اختلالات تیک، می توان یک الگوی شناختی-رفتاری-حرکتی و روان فیزیولوژیکی ترسیم کرد (شکل ۱-۲). این الگوی روان فیزیولوژیکی-شناختی در حالی که بر اساس پژوهش های رفتاری مبنای ایجاد، حفظ و تغییر عادات آموخته شده است، یک رویکرد روان فیزیولوژیکی-حرکتی را با شناختی-رفتاری ادغام می کند و معتقد است عامل شناختی نقش مهمی در پیدایش و حفظ رفتار تیک دارد. بر مبنای الگوی مرحله ی فعالیت حرکتی، هر مرحله متوالی که با شروع تیک به وجود می آید، یک زمینه از عوامل رفتاری-شناختی که از مراحل قبل پدید می آید را شکل می دهد. یک سبک شناختی برای سازماندهی و برنامه ریزی فعالیت ها وجود دارد که از یک طرف همراه با خود توجهی زیاد و تمرکز حسی است و از طرف دیگر عمل را در سطح روان فیزیولوژیکی عصبی کنترل می کند(همان منبع).
نشانگرها : واکنش ژنتیکی، زیست عصبی / آموخته شده
کمال گرایی که اساسا خودپنداره، استانداردهای فردی و سازماندهی عمل را مد نظر دارد
آگاهی حسی، خود توجهی، خود قضاوتی یا خود سنجی افزایش یافته
سبک فعالیت افراطی در برنامه ریزی: انجام فعالیت بیش از حد نیاز
اختلال در آرام ماندن، همواره جلوتر از خود بودن، در اینجا و اکنون نبودن، اختلال در تنظیم برانگیختگی
احساس ناکامی، بی قراری، نارضایتی از خود و فعالیت های خود، احساس هرگز خوب نبودن و خوب عمل نکردن
تنش ماهیچه ای مزمن و سابقه دار اختلال در بازداری فعال سازی
اتکا به پس خوراند جسمی به جای یکپارچه سازی اطلاعات دیداری حرکتی به عنوان معیار اجرا
فعالیت پر خطر
شروع تیک
شکل ۱-۲ الگوی شناختی-رفتاری-حرکتی و روان فیزیولوژیکی اختلال تیک (همان منبع)
۱۰-۲رویکردهای درمانی به اختلالات تیک :
با وجود برخی پیشرفت ها در طول دهه گذشته، درمان ایده آل برای این اختلالات هنوز در دسترس نیست. تصمیم برای شروع یک درمان خاص بر اساس شدت حداقل و حداکثر علائم مربوط به تیک و میزان تداخلی است که در زندگی روزمره فرد، عزت نفس، روابط میان فردی با همسالان، معلمان و اعضای خانواده، همچنین توانایی برای انجام تکالیف در مدرسه ایجاد کرده است(کینگ۱، سی هیل، لامبروسو۲ و لکمن، ۲۰۰۳). در افرادی که اختلال تیک آنها با ADHD، OCD، افسردگی و یا اختلال دو قطبی همایند است، ابتدا باید اختلال همایند همراه درمان شود زیرا درمان آنها ممکن است شدت تیک ها را کاهش دهد. اگر چه یافته های پژوهشی حاضر می تواند فراتر از نتایج بدست آمده باشد، مطالعات آینده می توانند جزییات بیشتری در خصوص درمان این گروه از اختلالات فراهم کنند( گروه مطالعه سندرم تورت،۲۰۰۲؛ مارتین۳، سی هیل، چارنی۴ و لکمن، ۲۰۰۳؛ بلاچ۵، لندرسو ویزنبرگر۶، کلمندی۷، کوریک۸ و همکاران،۲۰۰۶ ).
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
برای بسیاری از بیماران و خانواده های آنها، تشخیص، خود تسکین قابل توجهی به همراه دارد . اگر فرد مبتلا کودک است، مهم است که معلمان و بزرگسالان توجه خاصی به ماهیت بیماری و شرایط کودک داشته باشند. آموزش کامل بیمار نه تنها اطلاعات در مورد علت و ماهیت بیماری بلکه باید آینده بیماری را نیز شامل شود. آموزش روانی۹ باید همواره گام اول درمان باشد. همواره درباره میزان اثربخشی هر کدام از درمان موجود برای این گروه از اختلالات باید نوسانات مشخصه تیک ها در نظر گرفته شود. اگر چه نتایج زیادی در مورد درمان تیک ها وجود دارد اما شواهد برای اثربخشی درمانی خاص، ضعیف است (لودولف، روسنر، مون چاو و مولر وال، ۲۰۱۲).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.

King 6- Landeros-Weisenberger

Lombroso 7- Kelmendi

Martin 8- Coric

Charney 9- Psychoeducational

Bloch

۱-۱۰-۲ دارو درمانی
جی.اس.گولدن۱، پژوهشگری که در سال ۱۹۸۸ مسئله ای را مطرح کرد که در آن ادعا می کرد داروهای هیجان آوری چون متیل فندیت۲(ریتالین) می تواند شدت تیک ها را در افرادی که مبتلا به تورت هستند افزایش دهد و حتی این نوع مواد می توانند تورت را در افرادی که قبلا هیچ گونه علائم و نشانه های اختلال را نشان نداده بودند سرعت بخشد. با این حال، تجویز داروهای محرک در درمان اختلال تیک همچنان ادامه دارد. تحقیقات دیگر نشان داده اند که استفاده از داروهای محرک در کودکان مبتلا به بیش فعالی-نقص توجه و تورت، باعث افزایش علائم و نشانه های این اختلالات نمی شوند. وقتی تیک ها در حالت ضعیف و ملایم قرار دارند و تاثیر قابل ملاحظه ای بر زندگی روزانه افراد ندارند، توصیه نمی شود که برای از بین بردن آنها از دارو استفاده شود، زیرا آنها به طور بالقوه عوارض جانبی منفی دارند. بعضی از داروهایی که به طور رایج استفاده می شوند عبارتند از ریسپریدون۳، اولانزاپین، پی موزاید، هالوپریدول و فلوفنازین۴. پژوهشگران معتقداند که داروهای آرام بخش و مسکن که برای درمان بیماران مبتلا به روان پریشی به کار برده می شوند برای درمان تیک ها نیز مورد استفاده قرار گیرند(راجرز، ۲۰۰۸؛ به نقل از جمالفر، ۱۳۹۲).
گروه دیگری از داروهایی که برای اختلالات تیک تجویز می شوند، سد کننده های آلفا هستند که عبارتند از کلونیدین۵، هیدروکلروید۶ و گان فاسین۷ که معمولا برای فشار خون بالا تجویز می شوند. علاوه بر این کلونازپام۸، که برای درمان تیک ها تجویز می شود اغلب برای از بین بردن و کاهش اضطراب از آن استفاده می شود. همچنین بکلوفن۹ که یک داروی آرام کننده ماهیچه ها و ضد اسپاسم است برای درمان تورت نیز تجویز می شود(همان منبع). هالوپریدول و پی موزاید بیش از سایر داروهای ضد روانپریشی در درمان تورت مطالعه شده اند.

Golden 6- Hydrochloride

Methylphenidate 7- Guanfacine

Risperidone 8- Clonazepam

Fluphenazine ۹- Baclofen

Clonidine

این داروها به میزان چشمگیری در کاهش تیک ها موثر بوده اند به طوری که ۸۰ درصد بیماران پاسخ مناسبی به این داروها می دهند و فرکانس علایمشان بین ۷۰ تا ۹۰ درصد کاهش می یابد اما مطالعات پیگیری حاکی است که فقط ۲۰ تا ۳۰ درصد افراد مبتلا درمان نگهدارنده طولانی مدت را ادامه می دهند. قطع دارو غالبا به دلیل عوارض جانبی دارو از جمله اثرات خارج هرمی و احساس ملال انجام می گیرد. به نظر میرسد دوز اولیه در نوجوانان و بزرگسالان معمولا بین ۲۵/۰ تا ۵/۰ میلی گرم هالوپریدول در روز است. تجویز این دارو در کودکان زیر ۳ سال تایید نشده است. برای کودکان ۳ تا ۱۲ سال توصیه شده است که دوز کلی روزانه بین ۵/۰ تا ۰۷۵/۰ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن باشد و در دو یا سه دوز تجویز شود. دوز اولیه پی موزاید نیز معمولا روزانه ۱ تا ۲ میلی گرم در دوز های تقسیم شده است(سادوک و سادوک، ۲۰۰۷).
نتایج تحقیقاتی که با داروی کلونیدین انجام شد، حاکی از کاهش شدت تیک ها در کودکان که همراه با ADHD بود شد. داروهای نورولپتیک و دیگر داروهای ضد روانپریشی داروهای موثری برای درمان تیک ها هستند نتایج پژوهش ها حاکی از اثربخشی نسبی آنهاست. این داروها در درجه اول با مسدود کردن گیرنده های دوپامین و در نتیجه کاهش ورود دوپامین به عقده های قاعده ای پایه عمل می کنند(چای دو و همکاران، ۲۰۱۰). جای تعجب نیست که دارو درمانی در طول تاریخ جز روش های اصلی درمان تیک ها بوده چرا که میزان فراوانی آنها را در حد متوسط کاهش داده است. با این حال، دارو برای همه افراد موثر نیست و داشتن عوارض کوتاه مدت و بلند مدت سبب استفاده محدود از آن می شود(والدون۱، هیل۲، ترمین۳، بالوتین۴ و کاوانا، ۲۰۱۳).
همانطور که گفته شد، در صورتی که فرد مبتلا به اختلال تیک درک درستی از بیماری خود داشته باشد و از حمایت خانواده، معلمان و سایر افراد مهم در محیط زندگی خود برخوردار باشد نیاز به درمان دارویی نخواهد داشت. در واقع دارو درمانی زمانی استفاده خواهد شد که شدت یا فرکانس تیک ها زیاد و ناتوان کننده باشد، منجر به مشکلات جسمی مانند درد عضلات و مفاصل شود، باعث اختلال در عملکرد فرد شود و یا برای او ایجاد استرس کند و در نهایت اینکه فرد مبتلا یا افراد مهم در زندگی او نسبت به تیک ها پذیرش نداشته باشند.

Waldon 3- Termine

Hill 4- Balottin

در برخی از نمونه ها، کودکان مبتلا به تیک های نه چندان شدید واکنش زیادی به حرکات یا صداهای خود نشان نمی دهند اما والدین آنها قادر به پذیرش و تحمل تیک ها نیستند و به صورت ناخواسته کودک را نسبت به تیک هایش حساس می کنند و باعث اضطراب وی می شوند و به این ترتیب ممکن است شدت تیک ها نیز بیش تر شود. داروهایی که در حال حاضر برای درمان اختلالات تیک در دسترس هستند به طور نسبی اثر بخش اند. به علاوه این داروها تاثیری در سیر اختلال ندارند و تنها به صورت وسیله ای برای تخفیف تیک ها مورد استفاده قرار می گیرند. اغلب اثر بخشی دارو بعد از چند هقته تا چند ماه است و داروها بلافاصله اثرشان را نشان نمی دهند. تصمیم گیری برای شروع، قطع و یا تعویض دارو بر عهده ی پزشک یا روانپزشک و بر اساس علائم بیماری، وجود بیماری همراه، نوع بیماری همراه، عوارض داروها و پاسخ دهی هر بیمار است(کوشا، ۱۳۸۸).
۲-۱۰-۲ درمان شناختی – رفتاری
اصطلاح شناختی -رفتاری اغلب با راهبردهای پایه ای شناخت و پذیرش بکار می رود. در برابر اکثر وضعیت های روانپزشکی دوران کودکی مانند اختلال های اضطرابی و افسردگی، درمان شناختی –رفتاری۱ جز راهبردهای رایج اختلالات رفتاری عادتی و یا تکراری نیست. معمولا برخی از راهبردها مانند بازسازی شناختی، تنها به عنوان بخش کوچکی از یک پروتکل درمانی بزرگ در نظر گرفته می شوند(فلسنر۲، ۲۰۱۱).
درمان شناختی –رفتاری، راهبردی ۱۰ مرحله ای برای تیک ها را شامل می شود که بعد از ارزیابی نهایی توسط درمانگر آغاز می شوند. شرح مختصر این راهبردها بدین صورت می باشد(کارنر، ۲۰۰۵ ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، ۱۳۸۹) :
-مرحله اول : آگاهی
در این مرحله افراد اطلاعاتی در مورد عادات و تیک ها به دست می آورند و با اهداف درمان آشنا می شوند، برنامه در هر زمان یک تیک را مورد هدف قرار می دهد.
۱- Cognitive Behavioral Therapy
۲- Flessner
شناسایی تیک اهمیت دارد زیرا شامل مبنایی برای کل درمان محسوب می شود. درمانگر به سوالات فرد درمورد ماهیت برنامه خصوصا در مورد الگوی یادگیری، پاسخ خواهد داد، زیرا ممکن است مراجع قبلا به دنبال درمان بوده و برای او از روش های عصب-روان شیمیایی استفاده شده باشد. یادگیری ثبت وقایع روزانه در این مرحله آموزش داده می شود که همراه با بررسی نیمرخ تیک انجام می گیرد. در این مرحله وقایع ثبت شده به دقت بررسی می شوند تا عوامل فعال ساز پرخطر و کم خطر شروع تیک از هم جدا شوند.
-مرحله دوم : برنامه افتراق
هدف از این مرحله آموزش در مورد تنش ماهیچه و کسب کنترل بیشتر بر عمل انعکاسی تیک می باشد که از طریق تفکیک تنش و آرامش ماهیچه در گروه ماهیچه ای درگیر و غیر درگیر انجام می شود. در ابتدای این مرحله باید از شرکت کنندگان پرسید آیا منطق برنامه را درک کرده اید؟ سوالی ندارید؟ آماده اید شروع کنید؟ در صورت عدم آمادگی باید اطلاعات آنها تکمیل شود. بخش مهم دیگر این است که استفاده از ماهیچه های اطراف ماهیچه مبتلا به تیک، تا حد ممکن محدود گردد و فرد باید به ماهیچه های نامربوط پاسخ ندهد. جدا کردن گروه ماهیچه ای، کاملا امکان پذیر نیست ولی تاثیرات پیرامونی را می توان کاهش داد.
-مرحله سوم : تمرینات آرام سازی تریجی
آرام سازی یک فرایند یادگیری است، فرد ابتدا آرامش یافتن، تبحر در تنفس آرام، توانایی تشخیص و درک تفاوت بین حالت آرامش و تنش را یاد می گیرد، سپس سرعت رسیدن به این مرحله را بالا می برد و یاد می گیرد آموخته خود را به طور خودکار در زندگی روزمره به کار برد. درنهایت فرد می تواند تمرینات را با تصاویر ذهنی خوشایند یا طبیعی تلفیق کند ولی تمرکز همواره بر آرام سازی ماهیچه است. این مرحله یادگیری ایجاد انقباض و انبساط را در تمام عضلات بدن را شامل می شود. به صورتی که فرد از قسمت سر و اعضای صورت شروع کرده تا به پایین ترین قسمت بدن یعنی انگشتان پا برسد و به ترتیب در تک تک آنها تنش و بعد آرامش و راحتی را ایجاد می کند.
-مرحله چهارم: کاهش فعال سازی حسی – حرکتی
در این مرحله به ابعاد حسی و حرکتی مخصوصا احساساتی که با فعالیت ماهیچه در قسمت های گرفتار تیک تجربه می شوند پرداخته می شود.کاهش فعالیت حسی-حرکتی دو شکل دارد، شکل اول با علائم عمومی فعالیت مانند سوزش یا ناراحتی و یا دیگر اشکال جستجوی تحریکات توسط خود فرد سروکار دارد و شکل دوم شامل پیش مراقبتی حسی است که غالبا پیش از شروع تیک واقع می شود.
-مرحله پنجم: سبک عمل برنامه ریزی
این مرحله مربوط به آشنایی با سرمایه گذاری بیش از حد یا بیش فعالی به مثال های روزانه است، یعنی هنگامی که فرد برای انجام تکلیفی بیش از حد فعالیت می کند، درجایی که بیش فعالی واقعا منجر به اضطراب و تنش می شود. نکته مهم این است که انجام فعالیت های بیشتر در حالت بیش فعالی کم نشان از توانایی بالاست نه توانایی پایین، زیرا بیمار آرام تر است و بهتر می تواند تکالیف خود را به طور کامل انجام دهد و بیشتر می تواند در اینجا و اکنون حاضر باشد. در این مرحله فرد را تشویق می کنیم تا با کمترین میزان بیش فعالی، به انجام یک یا دو تکلیف که بنابر عادت بیش فعالی بوده، بپردازد.
-مرحله ششم: بازسازی شناختی
چهار دسته از باورها در این مرحله مورد ارزیابی و بازسازی قرار می گیرد که عبارتند از : ۱) باورهایی در مورد مفید بودن تیک زدن یا اجتناب ناپذیر بودن آن، ۲) باورهایی درمورد روش عمل در موقعیت های پر خطر تیک، ۳) باورهای کمال گرایانه همه یا هیچ در مورد شیوه سازماندهی اعمال شخصی و ۴) باورها در مورد خودانگاره و قضاوت دیگران در مورد ظاهر عملکرد یا ابراز احساسات فرد. در این مرحله می توان از شیوه های سقراطی، تهیه جدول سه ستونی برای شناسایی افکار غیرمنطقی، افکار جایگزین آن و نشان دادن شواهد علیه باورهای غیرمنطقی استفاده کرد.
-مرحله هفتم: بازسازی رفتاری
سه بخش اصلی این مرحله شامل بازداری از طریق آرام سازی، تغییر آماده سازی برای یک موقعیت و حذف راهبردهای تولید تنش مانند مخفی کردن آن می شود. در این باره می توان به الگوهای رفتاری در فعالیت های کم خطر که در آن اعمال در حالت کلی شکلی کمتر تنش زا به خود می گیرند مراجعه کرد و برای بازسازی از آنها الهام گرفت.
-مرحله هشتم: بارسازی شناختی-رفتاری
مراحل ششم و هفتم در این مرحله ادغام می شوند که حاصل آن به کار بردن فعالیت های پرخطر، تلفیق رفتار و شناخت در بازسازی عمل و کاربرد آن برای دیگر فعالیت های بالقوه پر خطر می باشد. هدف اصلی جلوگیری یا کاهش حالت فعال سازی پیش از شروع تیک است.
-مرحله نهم: تعمیم
آنچه در مراحل قبل آموخته می شود اکنون سه شکل به خود می گیرد که شامل کاربرد برای دیگر موقعیت های پرخطر، کاربرد برای موقعیت های غیره منتظره و کاربرد برای دیگر تیک ها و رفتارهای استرس آور می شود.
-مرحله دهم: بازداری از عود