از جمله مهم ترین اپیوئیدهای که در نوزادان مورد استفاده قرار میگیرد فنتانیل و مورفین است که به اختصار، در ذیل شرح داده می شود:
۱٫ فنتانیل[۱۷]
فنتانیل یک اپیوئید مصنوعی است عاملی ضد درد با مصارف زیاد در نوزادان است ( ۱۹). فنتانیل ۸۰ برابر قویتر از مرفین است اما اثرات دپرسیون تنفسی و قلبی عروقی کمتری دارد که به علت اثرات کمتر ان در آزاد سازی هیستامین است. سفتی قفسه سینه ممکن است در ۴% از نوزادان به همراه لارنگو اسپاسم پیش بیاید. علائم ترک به صورت مشخص در بیمارانی که ۵ روز تحت انفوزیون فنتانیل بوده‌اند گزارش شده است (۴۰). ازدیگر عوارض جانبی می توان به احتباس ادراری نیز اشاره کرد (۱۲, ۱۹, ۴۱).
۲٫ مرفین[۱۸]
مرفین یک آلکالوئید مخدر شناخته شده است که اثر اصلی ان روی سیستم اعصاب مرکزی و ارگانهای حاوی عضلات صاف مثل دستگاه گوارش و دستگاه ادراری است ( ۱۹). مکانیسم عمل مرفین بعنوان یک عامل ضد درد، تحریک گیرنده های مخدری درسیستم مرکزی است که اثرات اندروفین های طبیعی را تقلید میکند. تجویز مرفین در مقادیر معمولی سبب اثرات آرام بخش، ضد درد، کاهش تنفس و کاهش دمای بدن می‌شود. مهار تنفس که به دلیل اثرات مرفین بر مرکز تنفس در ساقه مغز ایجاد می‌شود، ممکن است قابل توجه باشد اما در بیمارانی که روی تهویه مکانیکی هستند اهمیت بالینی ندارد، مگر اینکه بیمار اماده جدا شدن از دستگاه باشد. دپرسیون تنفسی، کاهش حرکات معده و احتباس ادراری در بیمارانی که مرفین دریافت میکنند باید پیش بینی و در نظر گرفته شود (۴۰)، از دیگر عوارض مورفین می توان به افت فشار خون، برادیکاردی، هایپرتونی گذرا، الیوس و تشنج اشاره کرد (۱۲, ۱۹, ۴۱).
سایر اقدامات درمانی در درد نوزادان نارس شامل:
۳٫ ضد دردهای غیر مخدر:

ضددردهای غیر مخدر مانند ضد التهاب های غیر استروئیدی مانند استامینوفن، جهت دردهای خفیف تا متوسط داده می شود. عوارض جانبی استامینوفن شامل: سمیت کبدی، راش، ترومبوسایتوپنی، لکوپنی و نوتروپنی می باشد.

کرم موضعی EMLA که به صورت یک ترکیب موضعی مورد استفاده قرار میگیرد و در نوزادان با سن حاملگی ۳۷ هفته و بیشتر، در پروسیجرهای نمونه گیری وریدی، ختنه، نمونه گیری شریانی و در رگ گیری های محیطی استفاده می شود. عوارض جانبی شامل: مت هموگلوبینمی، قرمزی و Blanching می باشد (۴۱).

از خواب آورها جهت کاهش تجارب رفتاری درد استفاده می شود و اثر ضد دردی ندارند. از مهمترین خواب آورهای مورد استفاده در نوزادان می توان به میدازولام و کلرال هیدرات اشاره کرد:
۴٫ میدوزالام[۱۹]
میدوزالام یک بنزودیازپین است که در PHاسیدی در آب محلول است. بدلیل انکه این دارو در PH فیزیولوژیک محلول در چربی است، شروع عمل سریع دارد (۵ الی ۶ دقیقه). میدازولام در مقایسه با دیازپام در حدود دو برابر قویتر است و شروع عمل سریعتر و طول عمل کوتاه تری دارد. به این دلیل میدازولام یک آرام بخش با مصرف گسترده است و بخصوص بصورت انفوزیون مداوم استفاده می شود (۴۱).
۲- ۳ – ۲ روش های غیر دارویی تسکین درد:
مشاهدات دقیق، ارزیابی ها و مداخلات جهت پاسخگو بودن در نوزادان دردمند انجام می گردد. این مداخلات انجام گرفته ممکن است هر دو روش دارویی و غیر دارویی را فراهم کند (۱۹). روش های غیر دارویی جهت کاهش درد و استرس با افزایش توانایی نوزادان جهت سازگاری با اقدامات بالینی صورت می گیرد و همچنین در افزایش و اثر سینرژیسم با درمان های دارویی، سودمند می باشند (۴۱).
مهم ترین هدف در رویکرد های غیر دارویی تلاش جهت کاهش درد و استرس می باشد و این اقدامات درحالی صورت می گیرد که این نوزادان کمترین توانایی را جهت سازگاری با محرک دردناک و پروسیجرهای بالینی دارند. بنابراین لازم است کاهش تعداد کلی پروسیجر های دردناک در نوزادان به وسیله: ارزشیابی رفتار بالینی ارائه دهندگان مراقبت، ارزبابی و دسته بندی پروسیجرهای تشخیصی و آزمایشگاهی، طبقه بندی پروسیجرهای بالینی بر پایه ی ضرورت بالینی در مقابل اقدامات روتین، کاهش استفاده از چسبها و مواردی که باعث از بین رفتن سد پوستی نوزادان می شوند، اطمینان از دارودرمانی تسکینی قبل از اقدامات تهاجمی با درد شدید، استفاده از مانیتورینگ های غیر تهاجمی در حد امکان، برقراری وریدهای مرکزی جهت کاهش گسیختگی پوستی و مشارکت والدین در مراقبت از نوزادان با شناسایی علایم و نشانه های درد و تسکین علایم آن صورت گیرد. طبقه بندی اقدامات و عدم تطابق زمانی اقدامات دردناک و روتین و همچنین کاهش تحریکات محیطی مانند صدا و نور در بخش نوزادان از دیگر اقدامات مهم می باشد (۱۹).
مداخلات غیر دارویی برای جلوگیری از بهم ریختگی رفتاری با ترویج رفتارهای سازماندهی شده تلاش می کند و شامل موارد زیر است:
جدول شماره ۵ : تقسیم بندی روش های غیر دارویی تسکین درد در نوزادان

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت zusa.ir مراجعه نمایید.

تغییرات زیست محیطی مداخلات رفتاری تحریک حسی
کاهش سطح نور
کم کردن صدای مانیتور
محدودیت زنگ تلفن
بستن درب انکوباتور به آرامی
محدودیت نگهداری اجسام بر بالای انکوباتور
پوشش انکوباتور
راند با فاصله از کنار تخت اشیانه
قنداق
فلکشن پوزیشن
محدود کردن
بغل کردن
پروتکل حداقل دست زدن گهواره
تحریکات بویایی
ماساژ یا تماس پوستی
موسیقی
مکیدن غیرمغذی
مراقبت های دسته ای
ساکاروز خوراکی

بر اساس کتاب کنر مداخلات غیر دارویی تلاش می کند تا با ارتقاء و سازمان دهی اقدامات در سه حیطه: ۱٫ تحریکات حسی (تکان دادن، صحبت کردن با نوزاد، ماساژ، موزیک ملایم، مکیدن غیر مغذی و مراقبت های خوشه ای)، ۲٫ ارتقاء محیط (کاهش سطح نور، خاموش کردن آلارم دستگاه ها، محدود کردن زنگ تلفن ها، آرام بستن در انکوباتور ها، محدود کردن گذاشتن وسایل بر روی انکوباتور ها، پوشاندن انکوباتور و بحث های گروهی به دور از محدوده تخت نوزاد) و ۳٫ مداخلات رفتاری (فراهم ساختن محیط آشیانه مانند، قنداق کردن، حالت فلکشن و قرار دادن نوزاد در حالت جنینی ) از درد و گسیختگی رفتاری در نوزادان پیشگیری کند (۱۲).
الف) روش های حسی در کنترل درد نوزادان:

تحریکات بویایی

نقش سیستم بویایی مورد توجه خاص قرار دارد، زیرا در زمان تولد در مقایسه با سایر سیستم های حسی نوزاد از جمله بینایی جزء کامل ترین سیستم ها محسوب می شود و اهمیت بلوغ زودتر در پیداکردن نوک PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و شروع مکیدن بالافاصله پس از تولد به خوبی مشخص شده است. بر این اساس در طی سال های اخیر اثر تسکین دهنده بوها به عنوان یک روش کاهش دهنده پاسخ به محرک دردناک در نوزادان مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج مطالعات نشان داده است که بوهای جنینی و مادری می توانند پاسخ های نوزاد به درد از جمله گریه و فعالیت های حرکتی را کاهش دهند. ارائه بوی آشنا در زمان درد سبب می گردد که نوزادان در زمان دردو استرس سریعتر به وضعیت پایه و آرامش برگردند ولی ارائه یک بوی غیر آشنا به عنوان یک انحراف دهنده ذهن نمی تواند پاسخ های رفتاری تنش را در نوزادان کاهش دهد. بنابراین به نظر می رسد که اثر تسکین دهندگی تحریکات بویایی بر مبنای آشنایی با بو میباشد. به طوری که یک بو تنها زمانی میتواند اثر آرامش دهنده داشته باشد که قبلا توسط نوزاد تجربه شده باشد. اما هنوز تحقیقات در این زمینه ادامه دارد(۴۲).

مکیدن غیر مغذی

مکیدن بدون بلعیدن یک رفتار رفلکسی در نوزاد است که مسیر تکاملی مشخصی را از دوره جنینی و سرتاسر سال اول زندگی طی می کند. مکیدن غیر مغذی به قرار دادن PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)ک در داخل دهان نوزادان جهت ارتقاء رفتار مکیدن بدون دادن شیر و فرمولای خوراکی جهت ارتقای تغذیه گفته می شود. گمان میرود که مکیدن غیر مغذی اثر تسکینی خود را از طریق تحریک اوروتاکتیل و گیرنده های مکانیکی در دهان ایجاد میکند. بنابراین تطابق با درد از طریق سیستم غیراپیوئیدی اندروژنوس می باشد.
مکیدن غیر مغذی بدون در نظر گرفتن مشکلات مربوط به نوزادان مختلف یک اثر ضد دردی متوسط را در نوزادان ترم و نارس ایجاد می کند. با توجه به نتایج مطالعات انجام شده، مکیدن غیر مغذی موجب آرامش، دقت و توجه بیشتر وکاهش میزان گریه در نوزادان می گردد. هم چنین بر اساس نتایج مطالعات، مکیدن غیر مغذی موجب کاهش معنی دار میزان ضربان قلب پس از محرک دردناک در نوزادان میشود (۱۱).

تحریکات شنوایی یا موسیقی درمانی

مداخله از طریق موسیقی یکی دیگر از روش های مراقبتی است که در آن پرستاران میتوانند باعث بهبود سلامت و احساس خوب بودن شوند. موسیقی درمانی استفاده سیستماتیک از موسیقی جهت ایجاد تغییرات مثبت در نشانه های رفتاری و فیزیولوژیک از طریق کاهش تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس، فشارخون، سطح متابولیسم، مصرف اکسیژن، سفتی عضلات و غیره می باشد. برخی از متخصصان به این نتیجه رسیده اند که تکامل عصبی جنین، مخصوصاً در سه ماهه آخر حاملگی تا حدی از طریق تعامل او با محیط شکل می گیرد. این بدان معناست که مداخله در محیط نوزاد در حال تکامل که اکسیژناسیون را بهتر می کند، ممکن است تکامل مغز را هم افزایش دهد. به نظر می رسد موسیقی به تنهایی یا همراه با صدای انسان منبع ارزشمندی جهت رسیدن به اهداف تکاملی در NICU، کاهش استرس، ایجاد تحریک جهت تکامل در طول دوره حساس رشد، بهبود ارتباط با والدین و تسهیل تکامل عصبی و اجتماعی باشد (۴۳).
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی

تماس پوست با پوست

تماس پوست با پوست مادر و یا مراقبت به شیوهی کانگورو یک مراقبت آغوشی است. در این روش نوزاد کاملا لخت شده تنها با یک پوشک و کلاه در تماس مستقیم به پوست شکم و سینه مادر قرار می گیرد. این روش برای اولین بار در کشور کلمبیا ابداع شد و در حال حاضر در بسیاری از کشورهای در حال توسعه و توسعه نیافته در حال اجرا میباشد. لازم به ذکر است که مزایای کاربرد این شیوه در نوزادان پره ترم و کم وزن در طی تحقیقات مختلف تایید شده است. مراقبت کانگورویی یکی از بهترین پیشرفت های اخیر در کنترل درد نوزادان نارس است. تعداد کارآزمایی های بالینی که از سودمندی و تاثیرات مثبت تماس پوست با پوست مادر و یا مراقبت به شیوهی کانگورویی در کاهش درد حین اقدامات دردناک حمایت می کند در حال افزایش است. در تمامی این مطالعات پاسخ به درد حین مراقبت آغوشی کاهش یافت. اما جهت انجام این روش نیاز به همکاری والدین و یا مراقبین نوزاد می باشد (۲۶).

ساکاروز خوراکی:

یکی از روش هایی که به صورت سنتی نیز در میان مردم رایج بوده و اکنون مورد تحقیق قرار گرفته، استفاده از مواد شیرین خوراکی است (۴۴). در این خصوص، نتایج برخی از مطالعات نشان می‌دهد که محلول گلوکز خوراکی ممکن است دارای آثار ضد درد در حین انجام پروسیجر دردناک همانند خونگیری از نوزادان باشد و نیز تعداد ضربان قلب را کاهش دهد. ساکارز گیرنده های مزه شیرین زبانی را تحریک و موجب آزاد سازی اوپیوئید اندوژنوس می شود و همچنین از طریق گیرنده های اوپیوئیدی که روی زبان قرار دارد اثر تسکین دردی خود را ایجاد میکند. تاثیر تسکینی ساکارز در حدود ۱۰ دقیقه طول میکشدکه اوج اثر ان در حدود ۲ دقیقه پس از دادن ساکارز می باشد. در مطالعات متعدد تأثیر و سالم بودن اثر ساکارز در کاهش درد نوزادان ثابت شده است (۱, ۴۴).
پروتکل محلول ساکاروز خوراکی مورد استفاده برای کنترل رویه های دردناک در نوزادان
هدف:
رویارویی با درد در هنگام انجام رویه های دردناک یک وظیفه اخلاقی برای متخصصان مراقبت های بهداشتی است. عدم توجه به تسکین درد در نوزادان می تواند موجب عوارض جانبی فراوانی شود.