سلیگن و روزبنام (۱۹۸۹) نشان داده اند افرادی که دارای اضطراب بالایی در هنگام آزمون هستند در مقایسه با همکلاسان دارای اضطراب امتحان پایین، عملکرد ضعیفتری دارند. دیفن باکروداتیز (۱۹۷۸) در مطالعه خود دریافتند که دانش آموزان دارای اضطراب امتحان بالا نسبت به گروه دارای اضطراب پایین نگرانتر، آشفته تر و بی توجه تر هستند، این حالت موجب افت عملکرد آزمودنیهای مضطرب می شود و نتایج آنها را کاهش می دهد(رشیدی ، ۱۳۸۶).
متغیرهای زیادی با اضطراب امتحان رابطه دارند. که در این میان نقش اضطراب عمومی و کلی مهمتر است. اضطراب عمومی و کلی حالتی است که در آن تشویش و نگرانی ناتوان کننده فرد بسته به موضوع خاصی نیست و حالت آزاد و منتشر دارد. اضطراب عمومی و کلی با اضطراب امتحان رابطه معنی داری دارد به عبارتی هر قدر میزان اضطراب عمومی فرد بالاتر باشد، میزان اضطراب امتحان او نیز بالاتر است.
استرسی که غالباً عموم دانش آموزان را آزار می دهد مورد سؤال قرار گرفتن در کلاس و جلسه امتحان می باشد. استرس امتحان، استرس جهانی است. همه ما حال شاگردی را که وارد جلسه امتحان می شود را تجربه کرده ایم .این عامل استرس زا یعنی امتحان جزئی از سیستم درسی همه مدارس کشور ما نیز هست و همه دانش آموزان به طور دائم با آن دسته و پنجه نرم می کنند. به عبارت دیگر امتحان از ارکان سیستم آموزش و پرورش است و دانش آموزان از لحظه ورود به مدرسه تا لحظه خروج با امتحان روبه رویند. بیابانگرد (۱۳۷۹) به نقل از گیونا و لودلو (۱۹۸۹) اضطراب امتحان را نوعی واکنش ناخوشایند و هیجانی نسبت به موقعیت ارزیابی در مدرسه و کلاس درس تعریف کرده است که این حالت، معمولاً با تنش و تشویق، نگرانی، سردرگمی، برانگیختگی سیستم اعصاب خود مختار همراه است. از نظر کالو و همکاران(۱۹۹۲) اضطراب امتحان عبارت از نگرانی خود در مورد عملکرد استعداد و توانایی خویش به هنگام امتحان و موقعیت های ارزیابی است. بسیاری از شواهد تحقیقی تأکید می کنند که اضطراب امتحان باعث کاهش عملکرد می شود.( رشیدی،۱۳۸۶)
در مورد شیوع سنی اضطراب امتحان، شورازو و همکاران (۱۹۸۴) معتقدند با زیادتر شدن سن ، اضطراب امتحان افزایش می یابد و به نظر می رسد اضطراب امتحان بین سنین ۱۰ تا ۱۱ سالگی شکل گرفته و ثبات پیدا می کنند و تا بزرگسالی تداوم می یابد. موریز و همکاران میزان شیوع اضطراب امتحان را بین ۱۰ تا ۳۰ درصد همه دانش آموزان ذکر کرده اند (همان منبع) .
علائم و نشانه های اضطراب
علائم و نشانه های اضطراب امتحان همانند علائم و نشانه های اضطراب است مانند: (بی حوصلگی، ناآرامی، اشکال کلامی و …) با توجه به تحقیقات انجام شده، آشفتگی معده و بهم خوردن ساعت های خواب و آرامش، تغییراتی در میل به غذا، ضعف سرگیجه، تغییر در فشارخون، میزان نبض و ترشح هورمون های آدرنالین و نورآدرنالین در افراد دارای اضطراب امتحان در ایام امتحانات و در نتیجه هنگام امتحان در کودکان مستعد به اضطراب افزایش می یابد( بیابانگرد ،۱۳۸۷ ). همچنین در دانش آموزان دارای اضطراب امتحان در امتحانات شفاهی، تپش قلب، پریدگی رنگ صورت، لکنت زبان، حرکت های غیر ارادی دست و پا، تغییر صدا، لرزش بدن و صدا، تغییر دمای بدن، خشکی دهان و عرق کردن بارز است. همچنین اضطراب امتحان باعث ضعف ایمنی بدن می شود و درنتیجه در ایام امتحانات عفونت های دستگاه تنفس در دانشجویان و دانش آموزان افزایش می یابد ( ابوالقاسمی ، ۱۳۷۴) .
درمان اضطراب
آموزش کنترل اضطراب در اوایل دهه ۱۹۷۰ توسط سواین [۱۲] و ریچاردسون [۱۳] مطرح شد. این آموزش در کنترل اضطراب منتشر و ترس های خاص مؤثر شناخته شده است ( گلدر [۱۴] ، ۱۹۸۵ ) . در ساده ترین شکل چنین آموزشی ، به اشخاص کمک می شود تا علائم اضطراب را تشخیص دهند و به دنبال آن ، تکنیک هایی را برای بهبود این علائم به کار ببندند ( مبینی، ۱۳۸۲ به نقل از کنرلی ، ۱۹۹۵ ).
روش های درمانگری کلی ، بخصوص روی آوردهای روان – پویشی و انسانی نگر – هستی نگر ، به صورت گسترده در قلمرو اختلال های اضطرابی تعمیم یافته به کار رفته اند بدون آنکه به نتایج چشمگیری دست یابند . در حالی که درمانگری های متمرکز بر اختلال ، بویژه درمانگری های شناختی ، « آموزش اداره تنیدگی » ( که روش های متداولی مانند « خودآموزش دهی » ، « تنش زدایی » و«پسخوراند زیستی » در چهارچوب آن قرار می گیرند) و همچنین داروهای ضد – اضطرابی ،‌توانسته اند بیش از روش های درمانگری کلی به مبتلایان به اختلال های اضطرابی تعمیم یافته کمک کنند ( دادستان ، ۱۳۸۰ ) .
اغلب درمانگرانی که در زمینه آموزش کنترل اضطراب فعالیت می کنند ، درمان را با آموزش تن آرامی شروع می کنند ، زیرا این روش همواره مفید است ، افراد آن را به آسانی یاد می گیرند ، و از نظر فرد اعتبار خوبی دارد . تن آرامی می تواند موجب رهایی از تنش ذهنی و جسمی شود و تجربه کنترل تنش را برای مراجع ملموس سازد . با بهره گرفتن از این روش ، مراجع به تدریج مهارت های خاصی را می آموزد کهمی تواند آنها را در موقعیت های اضطراب برانگیزی که در طول معالجه به ناچار با آنها روبرو می شود به کار برد .
آموزش تن آرامی ، خصوصاً برای افرادی که به ناراحتی و دردهای خاصی دچارند ، در مجموع تنیده اند ، یا قادر به غلبه برحالت بی قراری نیستند ، مفید است . آموزش تن آرامی به صورت های مختلفی انجاممی پذیرد مانند یوگا ، مراقبه و تن آرامی حاصل از هیپنوتیزم . آموزش می تواند توسط خود درمانگر انجام گیرد ، یا این که مراجع به یک گروه آموزش تن آرامی یا یوگا ارجاع داده می شود(مبینی ، ۱۳۸۲ به نقل از کنرلی ، ۱۹۹۵ ) .
آرام سازی عضلانی ابتدا توسط جکوبسون[۱۵] ( ۱۹۳۸ ) ارائه شد . در این روش آزمودنی را متوجه احساساتی می سازند که از کمترین میزان انقباض گروه های کوچک عضلانی ایجاد می شود و مراجع را راهنمایی می کنند تا به تدریج ، انقباض عضلانی خود را خاتمه دهد و به هر گروه عضلانی ، به طور جداگانه ای توجه شود ( نوابی نژاد و فلاح زاده ، ۱۳۸۳) .
بر اساس روش تنش زدایی ، در خلال چند جلسه ، چگونگی ایجاد آرامش در عضلات به فرد آموزش داده می شود و انتظار می رود که با بهره گرفتن از این فنون در خلال موقعیت های تنیدگی زا نیز وی بتواند به آرامش دست یابد و در پیشگیری و کاهش اضطراب خود ، توفیق یابد ( دادستان ، ۱۳۸۰ به نقل از سوئین و ریچاردسن ، ۱۹۷۱ ) .
آرامسازی عضلانی
همچنان که ذکر شد این روش را ابتدا جکوبسون ( ۱۹۳۸ ) ارائه کرد . در ابتدای آموزش ، آزمودنی را متوجه احساساتی می سازند که ازکمترین میزان انقباض گروه های کوچک عضلانی ایجاد می شود . سپس مراجع را راهنمایی می کنند تا به صورتی تدریجی و پیشرونده ، انقباض عضلانی خود را خاتمه دهد . به هر گروه عضلانی به طور جداگانه ای توجه می شود . آموزش به شیوه جکوبسون ۵۰ تا ۲۰۰ جلسه به طول می انجامد و مراجع در کنار آن ، روزی یک ساعت یا بیشتر در منزل به تمرین می پردازد . بعدها ، جکوبسون ( ۱۹۶۴ ) برنامه درمانی مختصری را ارائه کرد که « کنترل عملیات شخصی » خوانده می شود . در این روش ، طول درمان به ۲۰ جلسه یک ساعته کاهش یافت ( ماهر ، ۱۳۷۸ ، ص ۱۳۳ ) .
در این روش ابتدا بیماران یک دلیل منطقی دریافت می کنند ، شامل این توضیح که تنش فعلی آنها یک موقعیت فیزیکی است که عمدتاً ناشی از تنیدگی ماهیچه ای می باشد . بیماران در حال تکیه زدن در یک صندلی راحتی بدون وجود صداها و نورهای ناراحت کننده ، ابتدا نفس عمیق می کشند و به آرامی هوا را خارج می کنند . بعد از این مرحله یک سری تمرینات آرامسازی عمیق عضلانی شروع می شود . برای اینکه بیماران تصوری از چگونگی احساسات آرامش داشته باشند ، آموزش می بینند که یک گروه خاص عضلانی را تنیده کنند ( برای مثال ، دست ) و تنش را به مدت ۱۰ ثانیه حفظ کنند ( جکوبسون ، ۱۹۳۸ ) . سپس از آنها خواسته می شود که به آرامی این تنش را با تمرکز بر آرامش رها سازند . وقتی که دست آرام شد ، بیماران همین توالی پیشرونده تنش و آرامش را در دیگر گروه های عضلانی ، از قبیل بازوها ، شانه ها ، گردن ، دهان ، زبان ، پیشانی ، چشم ها ، انگشتان پا ، پاها ، نرمه های ساق پا ، ران ها ، پشت ، شکم ، و دیگر گروه های عضلانی پیش می برند . بیماران ممکن است تمرینات تنفسی را تا دستیابی به احساس عمیق آرامش تکرار کنند .
غالباً بیماران برای تمرکز بر احساس خوشایند آرامش برانگیخته می شوند . زمانیکه بیماران فنون آرامسازی را یاد می گیرند ، ممکن است آن را به طور مستقل در خانه تمرین کنند . اگر تمرین مستقل برای آنها سخت باشد ، نوارهای ضبط شده ای در اختیارشان قرار می دهند که در آن تمرینات مربوط به آرامسازی گفته شده است ( فلاح زاده۱۳۸۲ به نقل از تایلر ، ۱۹۹۹ ، ص ۱۴۰ ) .
جکوبسون به خوبی می دانست که محدود کردن تن آرامی به دوره های تمرین ، ناکافی است و برای اینکه کاهش تنش ارزش داشته باشد ، باید به زندگی عادی و روزانه مراجع نیز گسترش یابد . او به آزمودنی ها آموخت که عادت آرام کردن عضلانی را که مورد استفاده قرار نمی دهند ، در خود به وجود آورند . این روش « تن آرامی افتراقی » نام گرفت . در این روش فرد می تواند با بهره گرفتن از آرام نگه داشتن عضلاتی که آنها را به صورت فعال مورد استفاده قرار نمی دهد ، آرامش هیجانی برجسته ای در خود ایجاد کند . برای مثال ، ممکن است در حال حرف زدن ، عضلات بازو یا ساق هایش را آرام کند یا اینکه در حالیکه رانندگی می کند بعضی از عضلات صورت خود را آرام کند ( ماهر ، ۱۳۷۸ ، ص ۱۳۳ ) .
انواع آرامسازی
آموزش تن آرامی کوتاه : ولپی ( ۱۹۵۴ ) ، نوعی آموزش تن آرامی کوتاه را برای استفاده در حساسیت زدایی منظم تهیه و تدوین کرد . در این روش ، از طریق انقباض شدید ، آگاهی مراجع را به تک تک گروه های عضلانی او جلب می کنند و سپس به او می آموزند تا به شیوه ای مشابه با روش جاکوبسون ، آنها را به صورتی تدریجی و پیشرونده ، از انقباض خارج سازد . معمولاً آموزش به چنین ترتیبی انجام می گیرد : بازوها ، چهره ، فک ، زبان ، گردن ، شانه ها ، تنه و اندام های پائینی . در برخی موارد ، بر تن آرامی عضلات بیرونی چشم تأکید می شود . به این دلیل که این عضلات از توان هیجانی غیر معمولی برخوردارند . در این برنامه آموزشی ، تغییرات عمده ای داده شده است . برخی درمانگران ، از به کاربردن دستورات ضبط شده طرفداری کرده اند ، اما این تمهیدات در صورتی مفید واقع می شود که آزمودنی از پیش ، به صورت شخصی آموزش دیده باشد . توانایی تن آرامی در جهت کاهش فشار خون که اولین بار توسط جاکوبسون مطرح شد ، امروزه مورد تأکید بسیار قرار گرفته است .
تن آرامی در پی نشانه : « تن آرامی در پی نشانه عبارتست از مجموعه ای از چند شیوه یادگیری مهارت در مهار اضطراب که هدف آن ، این است که مراجعان بیاموزند در پاسخ به علامت مشخصی که خود آنرا ایجاد می کنند ، اضطراب خفیف خود را به وسیله تن آرامی مهار کنند » ( دادلی مک گلاین ، به نقل از ماهر ، ۱۳۷۸ ) .
در این نوع آرامش ، زمان لازم برای آرامش باز هم کمتر می شود . بدین منظور ، جریان تنفس ، مورد تمرکز قرار می گیرد و نوعی شرطی سازی بین « بیآرام » که از طرف خود فرد بازگو می شود و افزایش در احساس آرامش ، ایجاد می شود . جلسه با آرامش بدون تنش ، آغاز می شود ( بدون آن که با دستور عمل مفصل درمانگر همراه باشد) و هروقت که حالت ارضاکننده آرامش ایجاد شد ، علامت داده می شود . آن گاه درمانگر ، دستورالعمل زیر را می دهد . این دستور العمل ، با الگوی تنفسی بیمار در ارتباط قرار می گیرد . درست پیش از دم ، درمانگرمی گوید: « نفس بکشید » و درست پیش از بازدم ، درمانگر می گوید : « راحت باشید » . این ترتیب ، پنج بار تکرار می شود و آنگاه از بیمار خواسته می شود که خود این توالی را بدون استفاده از دستور العمل کلامی ، انجام دهد . پس از یک دقیقه دیگر ، درمانگر دو مرتبه و چند بار می گوید : « نفس بکشید … راحت باشید » و بعد مراجع دوباره خود به تنهایی ، این کار را برای چند دقیقه ادامه می دهد . معمولاً آرامش از طریق نشانه ها در هر جلسه ، دوبار تمرین می شود ( کیت هاوتون و دیگران ،۸۹ ۱۹به نقل از قاسم زاده ، ۱۳۸۳ ) .
نوعاً ، آموزش تن آرامی در پی نشانه طی حدود شش جلسه دو قسمتی انجام می گیرد که این دو قسمت اساساً مشابهند . در مرحله آغازین هر جلسه ، ۲۰ تا ۳۰ دقیقه تنها به آموزش تن آرامی اختصاص می یابد ، این کار معمولاً با تن آرامی « پیشرونده » از نوع ۱۶ گروه عضلانی انجام می شود ، اما از دیگر روش های تن آرامی نیز استفاده می شود . در طول مرحله دوم هر جلسه ، آموزش پیوند نشانه انجام می شود ، اما از دیگر روش های تن آرامی نیز استفاده می شود . در طول مرحله دوم هر جلسه ، آموزش پیوند نشانه انجام می شود ، بدون آنکه هیچ نوع گسستگی در روش کار ایجاد شود ، به مراجع که در حال آرامش قرار دارد ، آموزش می دهند که چندین بار حالت تن آرامی عضلانی خود را با کلمه ای که نقش نشانه ای مخصوص را ایفا می کند ، از قبیل « آرام » یا « کنترل » پیوند دهد . آموزش پیوند نشانه به این صورت آغاز می شود که از مراجع می خواهند تا توجه خود را بر تنفس آرامی که در اثر تن آرامی در او ایجاد شده است ، متمرکز سازد . به فاصله ای اندک به مراجع آموزش می دهند تا همراه با هر دم و بازدم خود ، کلمه « آرام » را که نقش نشانه را دارد ، در ذهن خود تکرار کند . سپس درمانگر کلمه «آرام » را همراه با پنجمین بازدم مراجع به زبان می آورد و می گوید « ادامه بده » و در ۱۵ بازدم بعدی مراجع ، بدون بیان کلمه ارام در کنار او می نشیند . بعد از اولین مجموعه از ۲۰ بار جفت کردن تن آرامی با کلمه نشانه ، از مراجع می خواهند تا از این کار « دست بردارد » و توجه خود را بر آرامش عضلانی خود متمرکز سازد . پس از یک دقیقه مکث ، مجدداً دومین مجموعه ۲۰ تایی جفت کردن تن آرامی با نشانه انجام می گیرد . طی این دومین مجموعه نیز ، درمانگر کلمه نشانه را همزمان با ۵ بازدم اول برای مراجع بیان می کند . پس از جلسه اول ، مراجع آموزش می بیند تا در شامگاه هر روز ، تن آرامی و پیوند نشانه را به مدت ۳۰ دقیقه یا بیشتر تمرین کند . بعد از جلسه دوم یا چهارم ، مراجع را ترغیب می کنند تا تن آرامی پیوند یافته با نشانه را در پاسخ به اضطراب حقیقی تمرین کند . در جلسات بعد با مراجع در مورد موفقیت ها یا شکست های او در طول این تمرین ها ، مصاحبه حمایتی انجام می دهند . بعد از آخرین جلسه درمانی ، مراجع آموزش می بیند تا به محض مشاهده نخستین علامت حاکی از تنش یا اضطراب ، از تن آرامی که در پی نشانه شخصی خود او ایجاد می شود ، بهره گیرد . بیش از ۱۲ مطالعه موردی ، از کاربرد موفقیت آمیز تن آرامی در پی نشانه خبر داده اند . گزارش های متعدد درباره آزمایش های تک گروهی و چند گروهی ، نیز این موفقیت را تأیید کرده اند . در این مطالعات به طور معمول ، درمان ۵ تا ۷ هفته طول کشیده است و در حوالی پایان این جلسات ، آثار درمانی مشاهده شده است ( ماهر ، ۱۳۷۸ ) .
سیمای جالب این مرحله از آموزش ، این است که مراجعان بلااستثنا زمان لازم برای رسیدن به آرامش را بیش از حد برآورد می کنند . به همین سبب مفید خواهد بود اگر درمانگر از مراجع بخواهد که زمان لازم را حدس بزند و بعد درباره بهبود وضع ، به او پسخوراند بدهد . این جا نیز مانند دو مرحله قبلی ، تکلیف خانگی داده می شود . این تمرین دوبار در روز انجام می پذیرد و زمان لازم برای رسیدن به آرامش و میزان آن درهر تمرین، یادداشتمیشود . همچنین ۱ تا ۲ هفته دیگر تمرین لازم است تا مرحله دیگر ، آغاز شود .
آرامسازی مراقبه ای[۱۶]: آرامسازی مراقبه ای ( تفکری ) توسط هربرت بنسون و همکارانش به وجود آمده است ( ۱۹۷۴ ) . این رویکرد از تمرینات مراقبه ای مذهبی متعددی مشتق شده است ، اما آنگونه که توسط روان شناسان به کار می رود ، هیچگونه اشاره ضمنی مذهبی در برندارد . آرامسازی بنسونی از آرامسازی عضلانی در یک محیط آرام ، یک موقعیت آرام ، یک صدای تکرار شونده ، و یک نگرش منفعل تشکیل شده است . شرکت کننده ها معمولاً با چشمان بسته و ماهیچه های آرام شده می نشینند ، سپس توجه خود را بر تنفسشان متمرکز می کنند و به طور ساکت یک صدا را مانند « یک » همراه با تنفس به مدت ۲۰ دقیقه تکرار می کنند . تکرار این کلمه مفرد افکار را منحرف می کند و آرامش ماهیچه ها را حفظ می کند . مراقبه شامل تصور خودآگاه برای تمرکز توجه بر یک فکر یا تصور مفرد که با تلاش برای منحرف کردن افکار دیگر ادامه می یابد ( برانون ، فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۴۰ ) .
جان که بت – زین[۱۷] ( ۱۹۹۳ و ۱۹۹۱ ) و کَبت زین ، لیپورت[۱۸] ، و برنی[۱۹] ( ۱۹۸۵ ) فرو متفاوتی از مراقبه را که مراقبه التفاقی[۲۰] نامیده می شود ، ارائه کردند ، که ریشه در تجربیات بودایی دارد و برای کسی که از استرس ، اضطراب و درد ، رنج می برد ، به کار می رود . در مراقبه التفاقی ، افراد سعی نمی کنند از افکار یا احساسات ناخوشایند با تمرکز بر تنفس شان یا به یک صورت مفرد ، چشم پوشی کنند . بلکه ، رویکرد متضادی را در پیش می گیرند ، و بر هر گونه افکار یا احساساتی که برای آنها رخ دهد تمرکز می کنند . به هر حال ، از آنها خواسته می شود که این افکار را به صورت غیر داورانه مشاهده کنند . با توجه عینی به افکار همانگونه که اتفاق می افتند ، مردم می توانند نسبت به اینکه دنیا را چگونه می بینند و چگونه آنها را بر می انگیزاند ، بینش پیدا کنند .
کَبت – زین ( ۱۹۹۳ ، به نقل از برانون و فیست ، ۱۹۹۷) این فرایند را اینگونه شرح می دهد : « مشاهده بدون قضاوت ، لحظه به لحظه به شما کمک می کند که در ذهن شما چه می گذرد بدون ویرایش یا سانسور کردن آن ، بدون عقلانی کردن آن یا رها کردن آن در تفکر پیوسته خود ».
تصویرسازی ذهنی هدایت شده دارای عناصر مشترکی با آرامسازی مراقبه ای است ، ولی تفاوت های مهمی نیز دارد در تصویر سازی ذهنی هدایت شده ، بیماران به آرامش می رسند با بهره گرفتن از تصویر آرامی مانند یک صدای تکرار شونده از یک اقیانوس یا یک صحنه شخصی آرام ، بیماران سپس بر تصویر موقعیتی که زمانی سرشار از اضطراب یا درد بوده است تمرکز می کنند . فرضیه تحت عنوان تصویر سازی ذهنی هدایت شده ، فرضیه ای است که شخص نمی تواند در یک زمان بر بیش از یک چیز تمرکز کند . بنابراین ، بیمار باید یک صحنه به ویژه قدرتمند یا مطبوع را تصور کند – صحنه ای که بسیار دلپذیر و قدرتمند باشد که توجه را از تجربه دردناک منحرف کند . بعضی از اشکال تصویرسازی ذهنی هدایت شده شامل تصویرهای خوشایند نیستند . برای مثال ، بیماران می توانند موقعیت های بی نهایت ناخوشایند را تصور کنند ، مانند یک تجربه پیچیده دوران کودکی ، مشاجره با همسر ، یا مرگ یک دوست . خواه خوشایند ، خواه ناخوشایند ، تصور باید به اندازه کافی در سد کردن هرگونه احساسات دردناک قوی باشد . نوع دیگر تصویر سازی هدایت شده ، درخواست از بیماران برای تمرکز بر موقعیت های واقعی زندگی ، موقعیتی که تصویر روشن خوانده می شود ( هورن ، ۱۹۷۳ ) . در تصویرسازی روشن ، از بیماران خواسته می شود تجربیاتی را که در احساسات غرورآمیز ، ابراز وجود ، یا عزت نفس ، نقش دارند ، به یاد آورند . دیگر بار، با تمرکز بر این تصاویر ، بیماران قادر می شوند با جلوگیری از بیشتر اثرات ناخوشایند با درد کنار آیند ( برانون ، فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۴۱ ) .
فنون آرام سازی
اغلب درمانگرانی که در زمینه آموزش کنترل اضطراب فعالیت می کنند، درمان را با آموزش تن آرامی شروعمی کنند ، زیرا این روش همواره مفید است ، افراد آن را به آسانی یاد می گیرند ، و از نظر فرد اعتبار خوبی دارد . تن آرامی می تواند موجب رهایی از تنش ذهنی و جسمی شود و تجربه کنترل تنش را برای مراجع ملموس سازد . با بهره گرفتن از این روش ، مراجع به تدریج مهارت های خاصی را می آموزد که می تواند آنها را در موقعیت های اضطراب برانگیزی که در طول معالجه به ناچار با آنها روبرو می شود به کار برد .
آموزش تن آرامی ، خصوصاً برای افرادی که به ناراحتی و دردهای خاصی دچارند ، در مجموع تنیده اند ، یا قادر به غلبه برحالت بی قراری نیستند ، مفید است . آموزش تن آرامی به صورت های مختلفی انجام می پذیرد مانند یوگا ، مراقبه و تن آرامی حاصل از هیپنوتیزم . آموزش می تواند توسط خود درمانگر انجام گیرد ، یا این که مراجع به یک گروه آموزش تن آرامی یا یوگا ارجاع داده می شود(مبینی ، ۱۳۸۲ به نقل از کنرلی ، ۱۹۹۵ ) .
در این روش آزمودنی را متوجه احساساتی می سازند که از کمترین میزان انقباض گروه های کوچک عضلانی ایجاد می شود و مراجع را راهنمایی می کنند تا به تدریج ، انقباض عضلانی خود را خاتمه دهد و به هر گروه عضلانی ، به طور جداگانه ای توجه شود (ماهر ، ۱۳۷۸) .
بر اساس روش تنش زدایی ، در خلال چند جلسه ، چگونگی ایجاد آرامش در عضلات به فرد آموزش داده می شود و انتظار می رود که با بهره گرفتن از این فنون در خلال موقعیت های تنیدگی زا نیز وی بتواند به آرامش دست یابد و در پیشگیری و کاهش اضطراب خود ، توفیق یابد .
افراد مضطرب می توانند از آرامش ، به عنوان روشی مؤثر در ایجاد این احساس که بر نشانه های خود کنترل دارند استفاده کنند . آرامش ، آثار شناختی وسیعتری نیز ممکن است داشته باشد . پی ولر و جانستون ( ۱۹۸۶ ) دریافتند که آرامش ، امکان دستیابی به اطلاعات مثبت در حافظه را افزایش می دهد و در نتیجه ، دسترسی به گزینه هایی بر ضد افکار معطوف به خطر را آسان تر می سازد . یکی از ساده ترین راه های رسیدن به آرامش ، اقدام به انجام کارهای لذت بخش و راحتی بخش و استراحت در فواصل کارهای شلوغ روزمره است . علاوه بر آن ، عده ای از بیماران ، از آموزش رسمی فنون آرامش ، بیشتر سود می برند . این شق مخصوصاً در مورد افرادی صدق می کند که می گویند پیداکردن آرامش برایشان فوق العاده دشوار است و یا افرادی که به طور مداوم ، در خود تنش احساس می کنند . طیفی از فنون آرامش وجود دارد و صرف نظر از فنی که انتخاب می شود ، آرامش باید به عنوان مهارتی که از طریق ممارست های مکرر فراگرفته می شود ، مطرح شود و هدف آن نباید صرفاً آرامش بر روی صندلی راحت در خانه باشد ، بلکه فرد باید بتواند از آن در فعالیت های روزمره خود نیز سود جوید. یکی از انواع پذیرفتنی آموزش آرامش ، روش کاربردی آن است که به وسیله اُست ( ۱۹۸۷ ) وضع شده است (کیت هاوتون و دیگران ، ۱۹۸۹ به نقل از قاسم زاده ، ۱۳۸۳) .
شیوه اجرای جلسه درمان
برای بالا بردن سطح آگاهی فرد نسبت به نشانه های اولیه واکنش اضطراب ، از او می خواهیم که موارد اضطراب را گزارش دهد . چیزهایی که در این گزارش ذکر می شود شامل اطلاعاتی است درباره موقعیتی که در آن ، اضطراب اتفاق می افتد ، شدت اضطراب ( ۱۰- ۰ ) و نخستین نشانه هایی که مورد توجه قرار می گیرند ( که اکثراً واکنش های بدنی هستند مانند افزایش ضربان قلب و یا « دل آشوبی » ) . از افراد خواسته می شود که در سرتاسر مراحل مختلف آموزش آرامش ، به بازبینی نشانه های اولیه ، ادامه دهند .
آرامش پیشرونده ( ۱۵ تا ۲۰ ثانیه ) : نخستین مرحله آرامش آموزی ، آموزش فن پیشرونده است . بدین منظور بدن به چند گروه عضلانی بزرگ تقسیم می شود و هر گروه ابتدا تنیده و بعد آرمیده می شود . تناوب تنش و آرامش به فرد یاد می دهد که بین دو حالت ، تمایز قایل شود و آگاهی بیشتری نسبت به قسمت هایی از بدن خود که مخصوصاً تنش دار است ، پیدا کند . برای آنکه بتوان آرامش را به راحتی به موقعیت های طبیعی تعمیم داد ، لازم نیست افراد در جریان آموزش ، روی نیمکتی دراز بکشند . بلکه از آنها خواسته می شود روی صندلی راحت بنشینند . ابتدا درمانگر ، خود ، نشان می دهد که چه طور می توان گروه های مختلفی از عضلات را تنیده و یا آرمیده ساخت . همزمان با او ، مراجع چند تمرین تنش – آرامش انجام می دهد و درمانگر ، درستی آنها را وارسی می کند . آن گاه مراجع چشم خود را می بندد و درمانگر دستورالعمل لازم برای ایجاد تنش و آرامش در عضلات مختلف را به ترتیبی درست و مطابق زمان بندی درست ، ارائه می دهد . تنش ، معمولاً حدود ۵ ثانیه طول می کشد و آرامش به دنبال آن و به مدت ۱۰ تا ۱۵ ثانیه ، طول می کشد . معمولاً هر یک از عضلات ، فقط یک بار تنیده و آرمیده می شود . پس از آن که مراجع توانست به این ترتیب همه عضلات خود را مورد تنش و آرامش قرار دهد ، از او خواسته می شود تا میزان آرامش خود را در مقیاس ۰ تا ۱۰۰ ، تعیین کند . از همین مقیاس ، بعدها برای بازنگری میزان پیشرفت در جریان تمرین های خانگی ، استفاده می شود . درمانگر باید ببیند که اگر بیمار در تمرین های آرامش برخی از عضلات ، مشکلی دارد ، به او کمک کند تا این مسئله بر طرف شود . در آرامش پیشرونده ، بدن به دو قسمت ، تقسیم می شود . در جلسه اول آرامش ، دست ها ، پاها ، صورت ، گردن و شانه مورد تمرین قرار می گیرد.در جلسه دوم ، بقیه قسمت ها نیز افزوده می شود . عضلات اصلی که در هر جلسه مورد توجه قرار می گیرد و دستورالعمل برای ایجاد تنش در آنها از این قرار است : جلسه ۱ « دست خودتان را مشت کنید ، به طوری که در ناحیه مشت و بازو احساس تنش بکنید … دست چپ تان را مشت کنید ، به طوری که در ناحیه مشت و بازو ، احساس تنش بکنید ، دست تان را از آرنج خم کنید و در عضله دو سر انقباض ایجاد کنید . ناحیه انگشتان را آزاد بگذارید . دست تان را صاف نگهدارید و عضله سه سر را منقبض کنید و قسمت پایین دست هایتان را به صندلی بچسبانید و سعی کنید انگشتان را در حالت آرمیدگی نگه دارید ….. » ، جلسه ۲ : ابتدا تمرین های جلسه قبل را انجام دهید . این کار باید حدود ده دقیقه ، وقت بگیرد . پس از انجام آخرین تمرین مربوط به ناحیه شانه ، بلافاصله دستور العمل های زیر را شروع کنید : به طور آرام و منظم نفس بکشید و به شکم تان فشار نیاورید … نفس عمیق بکشید ، ریه هایتان را کاملاً پر کنید و … چند ثانیه نگه دارید و بعد بدون مقاومت ، نفس تان را بیرون دهید . عضلات شکم را منقبض کنید …… »
آرامش بدون تنش ( ۵ تا ۷ ثانیه ) : هدف این مرحله ، کاهش بیشتر در زمان لازم برای آرامش از طریق حذف مرحله تنیدگی است . در جلسه ، ابتدا از فرد خواسته می شود که به آرامی نفس بکشد و در این حالت ، تا جایی که می تواند در خود آرامش ایجاد کند . آن گاه درمانگر از او می خواهد عضلات مختلف بدن خود را آرمیده کند . از بالای سر شروع می کند و پایین می آید تا به نوک انگشتان پا می رسد . دستورالعمل هایی که به بیمار داده می شود ( اُست ، ۱۹۸۷ ) از این قرار است: « به طور آرام و منظم نفس بکشید . سعی کنید با هر نفسی که می کشید خود را آرمیده تر احساس کنید … خود را کاملاً رها کنید … پیشانی تان را شل کنید … همین طور ابروهایتان را … پلک هایتان را ……. » . اگر شل کردن عضله ای دشوار باشد از مراجع خواسته می شود که به مدت کوتاهی آن را سفت و دو مرتبه شل کند . در این مورد ، تکلیف خانگی عبارت است از آرامش بدون تنش هر روز دو بار . زمان لازم و میزان آرامش نیز یادداشت می شود . اکثر بیماران پس از ۱ تا ۲ هفته تمرین ، آماده ورود به مرحله بعد می شوند : مرحله ای که مرحله آرامش از طریق کنترل نشانه ها نام دارد .
آرامش افتراقی ( ۶۰ تا ۹۰ ثانیه ) : هدف اصلی این مرحله ، یادگیری آرامش در مواقعی است که فرد درگیر کارهای روزمره است و نه آن که روی صندلی راحتی نشسته است و می خواهد این تمرین را انجام دهد . بسیاری از فعالیت ها مانند ایستادن ، مستلزم ایجاد تنش در تعدادی از عضلات است . هدف آرامش افتراقی ، این است که به مراجع یاد بدهیم که از انقباض غیر ضروری عضلاتی که لازم برای آن فعالیت خاصی نیستند ، اجتناب کند . در نخستین جلسه ، از آرامش از طریق کنترل نشانه ها استفاده می شود ، در حالی که مراجع روی صندلی راحت نشسته است . آن گاه از او خواستهمی شود که قسمت هایی از بدن خود را حرکت دهد در حالی که سعی می کند بقیه بدن خود را در حالت آرامش نگه دارد . این کار را از طریق توجه شدید و مکرر به نشانه های تنش غیر ضروری و آرامش مناسب ، انجام می دهد. حرکاتی که مورد استفاده قرار می گیرند ، عبارتند از : بازکردن چشم و نگاه کردن به اطراف بدون حرکت دادن سر ، نگاه کردن به اطراف با ایجاد حرکت در چشم و در سر ، بلند کردن یک دست در حالی که سایر قسمت های بدن در حالت آرامش قرار دارند ، بلند کردن یک پا در حالی که سایر قسمت های بدن در حال آرامش قرار دارند . در جریان این تمرین ها درمانگر به طور مدام مراجع را تشویق می کند که به نشانه های تنش در بدن خود توجه کند و سایر قسمت های بدن خود را ، که نقشی در حرکت ندارند ، در حالت آرامش نگه دارد . وقتی در ناحیه ای از بدن ، مشکلی ایجاد می شود ، شیوه های شل ساختن عضلات دست اندرکار ، مورد بحث قرار می گیرند . وقتی بیمار این حرکت را تمرین کرد – در حالی که روی صندلی راحت نشسته است – همین حرکت ها در حالی انجام می گیرد که او روی صندلی معمولی و غیرخوابیده نشسته است و بعد همین حرکت ها در حالی که مراجع پشت میز کار نشسته است ، مورد تمرین قرار می گیرند ( در این وضع ، مراجع در حالی که دارد مطلبی را می نویسد و یا با تلفن صحبت می کند ، سعی می نماید خود را در حالت آرامش نگه دارد .این نوع تمرین ها بر تمرین های قبلی افزوده می شود). در جلسه دوم آرامش افتراقی ، این تمرین ها طیف وسیعی پیدا می کنند و شامل تمرین هایی در حالت ایستاده و یا در حالت راه رفتن نیز می شوند . مراجع در هر بار تمرین ، تشویق می شود که مرتب نشانه های جسمی تنش را مورد توجه قرار دهد و تا جایی که می تواند تمام عضلات غیر ضروری را آزاد سازد . در آخر جلسه دوم آرامش افتراقی ، زمان لازم برای رسیدن به آرامش در مراجع به ۶۰ تا ۹۰ ثانیه تقلیل می یابد به عنوان تکلیف خانگی از مراجع خواسته می شود که هر روز دوبار به تمرین بپردازد . برای رسیدن به مرحله بعد ، ۱ تا ۲ هفته تمرین ضرورت دارد .
آرامش سریع ( ۲۰ تا ۳۰ ثانیه ) : در آرامش سریع هدف آن است که زمان رسیدن به آرامش ،هرچه بیشترکاهش یابد و مراجع بتواند درموقعیت های طبیعی و غیر استرس زا ، به تمرین های زیادتری بپردازد . درمانگر و مراجع ، مجموعه ای از نشانه ها را که می توان از آنها برای یادآوری مراجع در محیط های طبیعی ، استفاده کرد ، شناسایی می کنند . مثلاً هر وقت کسی به ساعت نگاه می کند ، زمانی است که او باید تلفن بزند ، در کمدی را باز کند ، و غیره . برای افزودن ارزش افتراقی این نشانه ها غالباً مفید است که یک نوار کوچک رنگی بر روی نشانه مورد توافق ( مانند ساعت ، تلفن و غیره ) چسبانده شود . هدف مراجع باید این باشد که روزانه ۱۵ تا ۲۰ بار در موقعیت های طبیعی و بدون استرس به آرامش بپردازد. به مراجع در حالت آرامش گفته می شود :

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.
 

۱ تا ۳ بار نفس عمیق بکشد و پس از هر بار دم عمیق ، به تدریج هوا را بیرون بدهد .
 

قبل از هر بازدمی به « راحت باش » فکر کند .
 

ببیند کدام قسمت از بدن او دچار تنش است و سعی کند هرچه بیشتر ، در موقعیت ، خود را راحت نگه دارد .
 

وقتی بیمار توانست آرامش سریع را به مدت ۱ تا ۲ هفته تمرین کند و در مدت ۲۰ تا ۳۰ ثانیه به آرامش برسد ، مرحله نهایی آرامش کاربردی ، مطرح می شود .
آموزش کاربرد اختصاصی آرامش :
منظور از آموزش کاربرد یعنی تمرین در کاربرد مهارت های آرامشی که قبلاً در موقعیت های اضطراب انگیز ، فرا گرفته شده اند . پیش از شروع این مرحله ، مهم است به بیمار یادآوری شود که آرامش کاربردی یک مهارت است و مانند هر مهارت دیگر ، موفقیت کامل در آن ، در گرو تمرین است . به همین دلیل نباید مراجع انتظار داشته باشد که از همان ابتدا ، اضطراب خود را به طور کامل کنترل کند . بلکه این موفقیت به تدریج و بر اثر تمرین بیشترمی شود . تمرین معمولاً شامل رویارویی مکرر ولی نسبتاً کوتاه ( ۱۰ تا ۱۵ ثانیه ) با طیف وسیعی از موقعیت های اضطراب انگیز می شود . هدف این رویارویی این است که به مراجع نشان داده شود که او می تواند با هر اضطراب تجربه شده ، مقابله نماید و در نهایت آن را کنترل کند . برای ایجاد تسریع در کنترل ، به مراجع گفته می شود که به محض دریافت نخستین نشانه اضطراب ، او باید به آرامش بپردازد و برای توجه دادن به نشانه های نمونه وار اولیه ، یادداشت های روزانه مراجع درباره اضطراب که قبلاً تهیه شده اند ، مورد استفاده قرار می گیرند .
برنامه تداوم اثر درمانی : برای اینکه بتوانیم به مراجع کمک کنیم تا آثار بهبود حاصل از کاربرد آموزش آرامش کاربردی را در خود حفظ نماید ، از او می خواهیم که حداقل روزی یک بار به عنوان عادت ، آثار تنش را در بدن خود وارسی کند و در صورت مشاهده هر نوع تنشی ، با بهره گرفتن از آرامش سریع ، آن را برطرف نماید . به علاوه ، برای آن که مراجع ، مهارت های آرامش را فراموش نکند از او خواسته می شود که هر هفته ۱ تا ۲ بار ، به آرامش افتراقی و یا به آرامش سریع بپردازد (کیت هاوتون و دیگران ، ۱۹۸۹ به نقل از قاسم زاده ، ۱۳۸۳) .
اثر بخشی آرام سازی :
آرام سازی پیشرونده ، آرامسازی مراقبه ای ، مراقبه التفاقی و تصویرسازی ذهنی هدایت شده همگی فنونی هستند که به بیماران کمک می کنند با تعدادی از مشکلات مربوط به استرس ، از جمله سردرد تنشی ، اضطراب ، درد مزمن ، و فشار خون کنار آیند . لهرر و همکارانش ( ۱۹۹۴ ) مطالعاتی را در زمینه تأثیر آرامسازی بررسی کردند و به این رویکرد در زمینه بهبود تعدادی از مشکلات دست یافتند . لهرر و دیگران ، در بررسی مطالعات کنار آمدن با تأثیر آرامسازی در درمان فشار خون ، دریافتند که آموزش آرامسازی می تواند در کاهش فشار خون در بیماران فشار خونی مؤثر باشد ، به ویژه در آنهایی که فشار خون خیلی جدی ندارند . چنین درمانی همانند اثر دارودرمانی نیست ، ولی آرامسازی می تواند به فواید دارودرمانی اضافه شود ، و مقدار مصرف دارو را کاهش دهد ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۴۱ ) .
فنون آرامسازی همچنین برای درمان انواعی از سردردهای تنشی ، می تواند به کار رود و اثرات موفقیت آمیزی داشته باشد . ترنر و چپمن ( ۱۹۸۲ ) این تحقیق را در زمینه آموزش آرامسازی و نشانه های درد تنشی بالینی از جمله سردرد تنشی بررسی کردند . در بررسی مطالعات ، در نهایت همه تعدادی فواید آموزش آرامسازی را ارائه دادند . اما نیمی از این مطالعات فاقد گروه های کنترل مناسب بودند . در یک مطالعه کنترل شده ( کاکس [۲۱]و همکاران ، ۱۹۷۵ ) آرامسازی پیشرونده را با بیوفیدبک و همچنین دارونما مقایسه کردند . تحقیقات دیگر ( چسنی[۲۲] و همکاران ، ۱۹۷۶ و هاینس[۲۳] و همکاران ، ۱۹۷۵ ) ، آموزش آرامسازی را با بیوفیدبک در درمان سردرد تنشی مقایسه کردند و دریافتند که هر دوی این مداخلات درمانی از پلاسی بو بهترند ، ولی آنها هیچگونه تفاوت معناداری بین اثرات آرامسازی و بیوفیدبک پیدا نکردند . در مطالعه دیگری در مورد اثرات تکنیک های متعدد کنترل استرس ، لهرر و دیگران( ۱۹۹۴) به این نتیجه رسیدند که چندین نوع آموزش آرامسازی در درمان سردرد تنشی مؤثر بوده اند . در واقع علی رغم استفاده اش در درمان دامنه وسیعی از دردها ، آموزش آرامسازی در رفع سردرد تنشی مؤثر تر است . بررسی های دیگر ( بلانچارد و آندراسیک[۲۴] ، ۱۹۸۵ ؛ لوی[۲۵] و تایلر ، ۱۹۸۵ ؛ لهرر[۲۶] و دیگران ، ۱۹۹۴ ؛ سیرجالا [۲۷]و چپمن ، ۱۹۸۴ ) نشان دادند که آموزش آرامسازی به تنهایی ؛ ۱) به طور معناداری تعدادی از سردردهای تنشی را کاهش می دهد ؛ ۲) از پلاسی بو خیلی مؤثرتر است ، و ۳) در کاهش سردردهای تنشی با بیوفیدبک برابری می کند . به هر حال ، آموزش آرامسازی پیشرونده داروی کاهنده همه دردها نیست . شاید ۵۰ % از بیماران دارای سردرد تنشی بهبود معناداری از طریق آرامسازی تجربه کنند . به همین دلیل ، بلانچارد و آندراسیک ( ۱۹۸۵ ) آرامسازی را به عنوان اولین قدم لازم در برنامه کنترل درد در نظر گرفتند . و اینکه ممکن است برای همه درد و رنج ها مؤثر نباشد ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۴۲ ) .
آیا آرامسازی مراقبه ای برای کنار آمدن با درد ، استرس و اضطراب به کار می رود ؟ شاپیرو ( ۱۹۸۵ ) این تحقیق را در زمینه مراقبه بررسی کرد و به نتایج موافق و مثبتی دست یافت . او نشان داده است که مراقبه در کاهش استرس ، اضطراب ، فوبیاها مؤثر است . علی رغم این یافته های مؤثر ، شاپیرو اصرار کرد که ثابت نشده است مراقبه تغییرات روان شناختی متفاوتی از آنچه که توسط دیگر راهبردهای آرامسازی ایجاد می شود ، ایجاد کند . خلاصه اینکه ، گرچه مراقبه یک درمان مؤثر برای بعضی از بیماریهای مربوط به استرس است ، احتمالاً از آرامسازی عضلانی پیشرونده قدرتمند تر نیست . کَبت – زین و همکارانش ( ۱۹۸۵ ) تأثیر مراقبه التفاتی را بر روی بیماران دارای درد مزمن بررسی کردند و دریافتند که مراقبه التفاتی از مداخله سنتی از جمله درمان فیزیکی ، مُسکن ها ، و داروهای ضد افسردگی ، مؤثرترند . بیمارانی که آموزش دیده بودند از مراقبه التفاقی استفاده کنند ، درد ، تصور جسمی منفی ، افسردگی ، اضطراب ، و آشفتگی خلق و نشانه های روان شناختی کمتری نشان دادند . علاوه بر این ، آنها استفاده از داروهای ضد درد را کاهش دادند ، سطوح فعالیتشان را بهبود بخشیدند ، و احساس عزت نفسشان افزایش یافت . در مطالعه دیگری ، کَبت – زین و دیگران ( ۱۹۹۲ ) برنامه مراقبه بر اساس کاهش استرس در درمان اختلالات اضطراب را مورد مطالعه قرار دادند و دریافتند که در بیش از ۹۰ % از آزمودنی ها مؤثر بود . دراین مطالعه ، بیماران دارای اختلال اضطراب منتشر، اختلال وحشت زدگی ، یا اختلال وحشتزدگی همراه با هراس از مکان های باز[۲۸] ، فنون مراقبه را یاد گرفتند و سپس در یکی از گروه های درمانی متفاوت چندگانه تمرین کردند . تسهیل گرهای گروه ، تشخیص های بالینی بیمارانشان را نمی دانستند و نمی دانستند که کدام یک از آنها آزمودنی ها را مطالعه می کنند . بیماران فکر می کردند فنون مراقبه کاهش معناداری در اضطراب و افسردگی دارند و این دستاورد را تا ۳ ماه پیگیری ادامه دادند ( تایلر ، ۱۹۹۹ ، به نقل از فلاح زاده، ۱۳۸۲ ) .

تأثیر تصویرسازی ذهنی هدایت شده همانند تأثیر مراقبه و آرامسازی پیشرونده است . برای مثال هورن [۲۹]و همکارانش ( ۱۹۷۶ ) دریافتند که در تصویرسازی روشن کاهش ناراحتی دندان را گزارش کردند ، گرچه بیماران ضربان قلبشان کاهش نیافت . ارلیر[۳۰] و هورن ( ۱۹۷۳ ) دلیلی ذکر کردند که تصویر سازی ذهنی هدایت شده می تواند ناراحتی و اضطراب دوران کودکی را کاهش دهد ، و هورن و دلینگر [۳۱]( ۱۹۷۴ ) دریافتند که به طور آزمایشی درد می تواند از طریق تصویرسازی ذهنی هدایت شده کاهش یابد . در سال ۱۹۸۲ ، لایلز[۳۲] و همکاران مطالعه ای با بیماران سرطانی که شیمی درمانی شده بودند انجام دادند . ترکیب آرامسازی عضلانی پیشرونده و تصویرسازی ذهنی هدایت شده خیلی مؤثرتر از هر یک از گروه های مورد توجه درمانگر یا گروه کنترل بدون درمان در کاهش اضطراب و تهوع هم در طول شیمی درمانی و هم بعد از شیمی درمانی است . اکتربرگ[۳۳] و همکاران ( ۱۹۸۸ ) اثرات تصویرسازی ذهنی هدایت شده ، آرام سازی ، و بیوفیدبک حرارتی[۳۴] را در کنترل درد سنجیدند .
درمان شناختی رفتاری
اصطلاح درمان شناختی رفتاری در معنایی محدود و مشخص ، بر رویکرد درمانی جامعی دلالت دارد که توسط آرون . تی بک و همکاران او تهیه و تدوین شده است . از دیدگاهی وسیع تر ، درمان های شناختی از طیف گسترده ای از رویکردها تشکیل می شوند که از لحاظ مفهومی ، بر اساس فرضیه های زیر در یک گروه قرار می گیرند : ۱) عوامل شناختی ( تفکرات ، تصورات ، خاطرات و مانند آنها ) . ارتباط نزدیکی با رفتار دارای اختلال دارند و ۲) برای تغییر دادن رفتار ، اصلاح چنین عواملی مکانیسم مهمی به حساب می آید . برای اجتناب از حفظ معنایی ، باید از عبارات تغییر رفتار شناختی جهت طبقه بندی کل این فرایند استفاده کرد ، و درمان شناختی رفتاریرا به گونه خاصی اطلاق کرد که بک مطرح می کند . در هر حال ، معمولاً ارزیابی و درمان مبتنی بر شناخت ، حداقل تا حدی ، همراه با روش رفتارهای سنتی انجام می گیرد . در حالیکه بروز رویکردهای مبتنی بر شناخت ، تحولی کم و بیش جدید در رفتار درمانی است ، اما این روش ها به عنوان درمانی که برای اشکال مختلف بزرگسالان و کودکان ، مفید واقع می شود ، به سرعت مورد پذیرش قرار گرفته اند و از حمایت های تجربی برخوردار شده اند ( ماهر ، ۱۳۷۸ ، ص ۲۸ ) .
درمان شناختی رفتاریبر این اصل استوار است که عقاید مشخص ، استانداردهای شخصی ، و احساسات خودکارآمدی شدیداً بر رفتار فرد اثر می گذارند ( بندورا ، ۱۹۷۷ ، ۱۹۸۶ ؛ بک ، ۱۹۷۶ ؛ الیس ، ۱۹۶۲ به نقل از فلاح زاده ۱۳۸۲ ) شناخت درمانی بر فنونی تأکید دارد که برای تغییر شناخت ها نسبت به تقویت فوری رفتار آشکار طراحی شده اند . شناخت درمانی مبنی بر این فرض است که تغییر در تعبیر یک واقعه می تواند منجر به تغییر در واکنش های هیجانی و روان شناختی فرد نسبت به آن واقعه شود . گرچه این رویکرد نوعاً فنون شرطی سازی را به کار می برد ، تأکید بر توانایی بیماران برای فکر کردن و ارزیابی درباره رفتارشان است . چون هم تغییر و اصلاح رفتار و هم شناخت درمانی معمولاً از راهبردهای دوگانه استفاده می کنند ، شناخت درمانی فرض می کند که بیماران اغلب در افکار به وجود آورنده درد اغراق می کنند ، بنابراین احساسات عینی مربوط به درد را بدتر می کنند و نهایتاً بخش روان شناختی و تجربه فیزیکی درد را افزایش می دهند . آلبرت بندورا ( ۱۹۸۶ ) اظهار کرد که خودکارآمدی ادراک شده[۳۵] می تواند به وسیله کاهش استرس و تنش فیزیکی جانشینی به جای درد به وجود آورد . به همین دلیل ، بسیاری از شناخت درمانگران به روش های مختلفی برای کاهش درد بیمارانشان تلاش می کنند . بندورا فرض کرد که شناخت درمانی ممکن است احساسات مربوط به درد را ، خواه در سطح انتقال روان شناختی ، یا در سطح آگاهی ، سد کنند . دلیل او این بود که عقاید فرد بر اثر پلاسیبو به گونه ای تحت تأثیر قرار می گیرد که شبیه به تأثیر اندروفین[۳۶] هاست ، یعنی جنگجویان طبیعی ضد درد در بدن ( بندورا ، ۱۹۸۶ ؛ و بندورا و همکاران ، ۱۹۸۷ ) . این یافته ها ممکن است گویای این مسئله باشد که یک نفر از سه نفر کل بیمارانی که پلاسیبو دریافت می کنند ، آرام می شوند . به این خاطر که اندروفین ها ، یک واکنش بیوشیمیایی نسبت به پلاسی بوها تولید می کنند ، در نهایت بعضی از این آرامش دهنده ها که برای کنترل درد مورد استفاده قرار می گیرند و از روش هایی مانند شناخت درمانی یا انواع دیگر درمان های روان شناختی استفاده می کنند ، فقط اساس فیزیکی دارد که از پزشکی گرفته شده است . شناخت درمانی ، همچنین برای کاهش درد در سطوح دیگر ، عمل می کند . خودکارآمدی بالا به بیماران مبتلا به درد اجازه می دهد که توجه خود را به موضوعات دیگری غیر از درد خود برگردانند . وقتی که افراد اطمینان دارند که می توانند با افزایش قریب الوقوع درد کنار آیند ، کمتر مستعد فکر کردن درباره درد هستند ، بنابراین درد و رنج خود را کاهش می دهند. ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۵۱ ) .
انواع روش های شناخت درمانی
درمان عقلانی – عاطفی الیس : آلبرت الیس در ابتدا پیرو روش روانکاوی فروید بود . او در جریان فعالیت های درمانی خود با روش روانکاوی ، متوجه شد که گرچه بیماران با صحبت کردن درباره تجارب کودکی و یادآوری آن تجارب ، نسبت به مشکلات خود بینش کسب می کنند ، این بینش کمک چندانی به حل مشکل آنها نمی کند او رویکردی به نام عقلانی – عاطفی به وجود آورد که منادی شناخت درمانی جدید شد . طبق نظر الیس ، تحلیل مشکل رفتاری فرد الگویی را که افکار غیر منطقی یا خطر آفرین را که چنین رفتاری را تحت تأثیر قرار می دهند ، آشکار می کند . به عبارت دیگر ، افکار سرچشمه مشکلات رفتاری هستند . الیس بر این باور بود که انسان ها قادرند از منطق برای کنار آمدن منطقی با مشکلاتشان استفاده کنند . سپس ، درمان او بر این فرض قرار گرفت که فرد دارای توانایی سنجیدن سیستم باورهایش به طور منطقی است و همچنین قادر است آن سیستم را زمانی که نیاز باشد تغییر دهد ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷) . بنابراین ، اعتقاد پیدا کرد که راه حل مشکلات بیماران را باید در موقعیت هایی که این مشکلات در آنها بروز می کند جستجو کرد ، نه در گذشته آنها. او ، با تغییر تأکید از گذشته به حال ، روشی را که منطقی – هیجانی نامید ، ابداع کرد . هدف الیس از ایجاد این روش آن بود که به افراد کمک کند تا بر مشکلات هیجانیشان غلبه نمایند ، و در این راه از شیوه های منطقی فکری کمک گرفت . روش الیس بر این فرض استوار است که بین آنچه به خود می گوییم و نحوه احساس هایمان رابطه نزدیکی وجود دارد . به سخن دیگر ، بنا به اعتقاد الیس ، غالب مشکلات هیجانی افراد و رفتارهای وابسته به آن هیجان ها از بیانات غیر منطقی آنان با خود به هنگام رویارویی با رویدادهایی که مطابق میلشان رخ نمی دهند، ریشه می گیرند . کسانی که در برخورد با رویدادهای مخالف میلشان نامعقول و غیر منطقی عمل می کنند هر چیز کوچک را یک مصیبت می نامند و غالباً به خود می گویند که اتفاقات در حدی ناگوارند که تحملشان غیرممکن است ( سیف ، ۱۳۷۳ ، ص ۳۲۴ ) .
الیس معتقد بود که باورهای غیرمنطقی پایه تعداد زیادی از مشکلات است . همه این مشکلات با گفتگوی درونی تقویت می شوند . به این صورت که فرد با خود گویی های باورهای غیر منطقی و انتظارات غیر معقول بدبختی و بیچارگی خود را ابدی می کند . الیس اظهار کرد که مؤثرترین راه برای سبک کردن مشکلات استرس زا ، تغییر باورهای غیرمنطقی است . رهایی از دست یک رئیس متکبر ممکن است امکان پذیر نباشد ، اما یک کارمند رنجور ممکن است بار دیگر با این موقعیت با استرس کمتری کنار بیاید . مدیریت شناختی از طریق به کاربردن خودگویی های منطقی که منجر به درک منطقی موقعیت استرس زا می شود و راه مؤثرتری برای کنار آمدن با رئیس جلوی پای فرد می گذارد ، اتفاق می افتد . کارمند دیگری که با چنین رئیس متکبری کار می کند ممکن است این تجربه را با چنین خودگویی غیر منطقی « فاجعه آمیز » کند مانند « به این خاطر که رئیسم آدم زورگویی است ، من در شغلم بدبخت و بیچاره ام » . درمانگر به این شخص یاد می دهد که خودگویی های منطقی را برای این موقعیت غیرمنطقی جانشین کند ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۵۰ ) .
او بیان می دارد که انسان ذاتاً تمایلات بیولوژیکی استثنایی و نیرومندی برای تفکر و عمل به شیوه خاص دارد ، که این شیوه ممکن است در جهت منطقی و یا غیر منطقی باشد . او جهت تفکر و عمل فرد را تابع محیط خانواده و فرهنگی می داند که فرد در آن رشد می یابد . او انسان را از نظر بیولوژیکی ، عمدتاً موجودی می داند که در جهت تخریب نفس و ارتکاب امور بد ، گام بر می دارد ، و آمادگی ذاتی شدیدی برای تفکر غیرمنطقی و غیر عقلانی دارد . به عقیده الیس دیگر تمایلات ذاتی و نامطلوب هر انسانی احساس نیاز مفرط است به اینکه خود را برتر از دیگران و صاحب همه مهارت ها بداند ، توسل به نظرات احمقانه و بد ، پرداختن به تفکر آرزومندانه ، توقع خوبی و خوش رفتاری مداوم از دیگران ، محکوم کردن خود در مواردی که ضعیف عمل می کند ( شفیع آبادی ، ناصری ، ۱۳۷۳ ) .
الیس و دیگر درمانگران شناختی تغییر در ساختارهای شناختی و باورها را به عنوان هدف نهایی درمان در نظر می گیرند . الیس ( ۱۹۷۰ ) درمان را به عنوان نیاز به ایجاد یک « تغییر اساسی و شناختی عمیق در گمان ها و باورهای اساسی مراجع ، بخصوص فرض های مطلق گرایانه ، و شیوه های غیرمنطقی نگاه کردن به خود ، دیگران و جهان » می بیند . در تلاش برای تغییر دادن نظام باورهای غیر منطقی مراجع ، رویکرد اساسی بدین گونه است که چنین الگوهای غلط تفکر با نمونه و مثال برای مراجع روشن و شناسانده می شود ، واقعی و منطقی فکر کردن تمرین و تکرار می شود « خودگویی های منفی » تغییر داده می شود ( شلدوم ، ۱۹۹۵ ، ص ۲۲۱ ) .
الیس معتقد است که نکته مهم در درمانگری منطقی – هیجانی تأکید بر قبول خطرات است ، با بهره گیری از روش های تشویق کننده سعی می شود که بیمار شانس خود را بیازماید و خطر را بپذیرد ، زیرا اگر پذیرای خطر نباشد تلقین های منفی که به خودش می کرده است ضعیف و بی رنگ می شوند . الیس در روش خود از فرد می خواهد تا درباره مشکل خود فکر کند ، از خود سؤال کند که به چه دلیل این مشکل به نظرش یک فاجعه می رسد ، آنگاه برای حل مشکل خود راهی بیاندیشد ( آزاد ، ۱۳۷۶ ، ص ۱۲۱ ) .
آموزش به خود مایکنبام : واضع روش آموزش به خود[۳۷] ، دونالد مایکنبام (۱۹۸۶ ) است . او روش خود را تغییر رفتار شناختی نامیده است . این روش قویاً بر سخن گفتن با خود تأکید دارد . منظور از « آموزش به خود » این است که شخص به خودش بگوید که در موقعیت های مختلف چه کاری انجام دهد . مایکنبام معتقد است که این خود سخن گفتن منجر به تغییرات مطلوب رفتاری می شود . روش آموزش به خود مایکنبام از دو منبع عمده زیر سرچشمه می گیرد : ۱) درمان عقلانی – عاطفی الیس و تأکید آن بر اینکه گفتگوی درونی غیر منطقی علت عمده آشفتگی های هیجانی و عاطفی است ، ۲) مراحل تحولی زبان که طبق آن کودکان سخن گفتن درونی و کنترل کلامی – نمادی را بر رفتار خود کسب می کنند ( لوریا ، ۱۹۶۱ ) . انواع راهبردهای شناختی برای کنار آمدن با درد و یا استرس به وجود آمده است که یکی از آنها از فنون مقابله[۳۸] مقابله می باشد.
فنون مقابله ( دنیس تورک [۳۹]، دونالد مایکنبام و همکارانش ، ۱۹۸۲ ، ۱۹۸۳ ؛ مایکنبام و تورک ، ۱۹۷۶ ؛ تورک ، ۱۹۷۸ ؛ تورک ، مایکنبام و جنست[۴۰] ، ۱۹۸۳ ؛ تورک و روی[۴۱] ، ۱۹۹۲ به نقل از فلاح زاده ،۱۳۸۲) یک برنامه شناختی برای کنترل درد به وجود آوردند و مایکنبام و روی کامرون [۴۲]( ۱۹۸۳ ) یک راهبرد مشابه برای کنترل استرس ایجاد کردند . هر دو روش بر پایه فنون مقابله قرار دارند ؛ در این روش ، درمانگر به وسیله تولید یک پاتوژن ضعیف ( در اینجا پاتوژن ، یک استرسور است ) تلاش می کند مقداری مصونیت در مقابل سطوح بالای درد و استرس به وجود آورد . به این خاطر که درد در نهایت به صورت جزئی ناشی از عوامل روان شناختی است ، درمانگرانی که از فنون مقابله استفاده می کنند ، ابتدا بیماران را وادار می کنند در مورد منبع درد خود به صورت متفاوت فکر کنند ، طی این مرحله عقلی سازی مجدد ، بیماران برانگیخته می شوند یک تبیین روان شناختی برای بعضی از دردهایشان قبول کنند و به این درک برسند که چگونه رفتار درمانی می تواند کمک کننده باشد . مرحله مفهوم سازی ، یک مداخله شناختی است که طی این مرحله درمانگر با مراجعان برای تعریف و روشن سازی مشکلاتشان کار می کند . طی این مرحله عینی آموزش ، بیماران درباره مقابله با استرس و اینکه چگونه این تکنیک می تواند استرس آنها را کاهش دهد، آگاه می شوند هرگاه بیماران تأثیرپذیری بالقوه روان شناختی مبتنی بر درمان را بپذیرند آماده می شوند که وارد مرحله دوم شوند – یعنی کسب و تمرین مهارت ها . طی این مرحله درمان ، بیماران مهارت های آرامسازی و کنترل تنفس را یاد می گیرند . به این خاطر که آرامسازی جسمی و روانی با تنش و اضطراب ناهماهنگ است ، یادگیری آرامسازی می تواند یک وسیله ارزشمند در کنترل درد باشد . همچنین بیماران می توانند یاد بگیرند توجهشان را از تجربه درد با تمرکز بر یک حس فعلی مانند یک آبشار خنک ، یا با تمرکز بر توجهشان بیرون از خود – مثل شمردن لکه های روی سفال های سقف یا فکر کردن درباره فیلمی که اخیراً دیده اند ، به راه دیگری هدایت کنند . مرحله کسب و تمرین مهارت ها شامل بخش های آموزشی و نیز بخش های رفتاری برای افزایش مهارت های کنار آمدن بیماران است . در این مرحله ، بیماران راه های جدید کنار آمدن با استرس را یاد می گیرند و تمرین می کنند . یکی از اهداف این مرحله بهبود خود دستوردهی[۴۳] به وسیله تغییر شناخت هاست ، یعنی فرایندی که شامل کنترل گفتگوی درونی فرد ، یعنی خودگویی اوست بعد از آنکه بیماران این مهارت های متعدد را کسب و یکپارچه کردند ، برای ورود به مرحله نهایی درمان آماده می شوند . طی این مرحله ، بیماران مهارت های کنار آمدنشان را در محیط طبیعی خود به کار می برند . برای اینکه بیماران احساس خودکفایی بیشتری پیدا کنند و روش هایی را برای ارزیابی پیشرفت خود بدست آورند به انجام تمرین و فعالیت های بدنی برانگیخته می شوند . همچنین طی این مرحله ، بیماران دردمند ، بر اساس گزارشی که از درد خود می دهند ، دارو دریافت می کنند . آنها همچنین تشویق می شوند که به تدریج زمان بین دوزهای مصرف دارو را افزایش می دهند در حالیکه مقدار دارو را کاهش می دهند . طی این مرحله ، درمانگران ، دستورالعمل هایی را برای زوجین یا دیگر اعضای خانواده در مورد روش های بی اعتنایی به بیماران ، مخصوصاً زمانی که رفتارهایی در زمینه دردشان نشان می دهند و تشویق رفتارهای حاکی از سلامتی مانند سطوح فعالیت های بدنی زیاد ، و کاهش استفاده از دارو ، کم شدن تعداد دفعات رفتن پیش دکتر ، یا افزایش تعداد روزهایی که سرکار رفته است ، ارائه می دهند . نهایتاً اینکه ، مفهوم یا ساخت بیماران با کمک درمانگرانشان ، یک طرح بعد درمانی برای کنار آمدن با دردهایی است که در آینده به وجود می آید . طی مرحله کاربرد و پیگیری ، بیماران در مرحله ای قرار دارند که تغییرات شناختی را که در دو مرحله قبلی کسب کرده اند ، تمرین می کنند.آنها باید این حقیقت را قبول کنند که ممکن است درد برگردد ، که گاهی این درد از همیشه شدیدتر است، و اینکه « عود بیماری »[۴۴]دال بر این نیست که درمان غیر مؤثر بوده است . در عوض ، بیمارانی که مدت زیادی نیازمند نبوده اند با تعدادی از مهارت های خودکمکی و با اعتماد به اینکه می توانند با این تجربیات کنار بیایند علائم بیماری شان برطرف می شود ( برانون و فیست ، ۱۹۹۷ ، ص ۱۵۱ ) .
والری به طور موجز، روش آموزش به خود دستوردادن مایکنبام را طی مراحل زیر معرفی می نماید :