علائم و نشانه های هیپر گلیسمی اغلب با رسیدن قند خون به سطح کمتر از ۲۰۰ میلی گرم بر دسی لیتر از بین می روند. اما آنچه نکته ی اصلی درمان در دیابت می باشد، مراقبت جامع و کامل دیابت است که بیان می کند مراقبت باید شامل تشخیص و درمان عوارض اختصاصی و ریسک فاکتورهای بیماری های همراه دیابت هم باشد.
۲-۲۷٫ آموزش بیمار از نظر وضعیت تغذیه و ورزش در دیابت:
درمان تغذیه ای- طبی [۱۱۴]واژه ای است که جهت توصیف هماهنگی بهینه در میزان کالری دریافتی بیمار با دیگر جنبه های درمانی دیابت (ورزش، کاهش وزن و انسولین) به کار می رود. در درمان تغذیه ای- طبی جدید به جای توجه انحصاری به کاهش وزن بیمار، تصحیح سایر فاکتورها نظیر هیپرلپیدمی و فشار خون بالای بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ نیز مد نظر قرار می گیرند. در مورد دیابت نوع ۲ باید درمورد افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی (فشار خون، اختلال چربی و چاقی) دقت کافی صورت گیرد. این بیماران را باید به کاهش وزن تشویق کرد. کاهش متوسط کالری، کاهش مصرف چربی، افزایش فعالیت و کاهش فشار خون و چربی به اضافه ی افزایش مصرف فیبرهای غذایی مهم می باشد(احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۲۸٫ ورزش:
ورزش فواید مثبت زیادی دارد که عبارتند از: مزایای قلبی عروقی، کاستن از فشار خون، کاهش توده ی چربی و حفظ توده ی عضلانی بدن، کاهش وزن، کم کردن قند پلاسما و افزایش حساسیت به انسولین. افراد دیابتی فاقد مکانیسم های کنترل قند خون هستند (هنگام ورزش، انسولین کاهش و گلوکاگون افزایش می یابد). در دیابت نوع ۲ شیوع هیپوگلیسمی ناشی از ورزش کمتر است ولی ممکن است همراه با مصرف انسولین و سولفونیل اوره ها دیده شود. درسنین بیش از ۳۵ سال،دیابت نوع ۱ بیش از ۱۰ سال، عوارض میکروواسکولر (رتینوپاتی، میکروآلبومینوری، نفروپاتی)، بیماری عروق محیطی یا کرونر و نوروپاتی، باید ورزش با احتیاط صورت گیرد.
رتینوپاتی پرولیفراتیو درمان نشده به علت احتمال دکولمان رتین و خونریزی ویتره از کنتراندیکاسیون های نسبی ورزش سنگین است (احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۲۹٫ مونیتور کردن میزان قند خون
نظارت و کنترل بهینه قند، شامل اندازه گیری قند پلاسما توسط بیمار و کنترل طولانی مدت آن بوسیله پزشک می باشد که توسط اندازه گیری انجام می شود. اولی نشانگری از کنترل کوتاه مدت و دومی بازتابی از کنترل قند خون ظرف ۲ تا ۳ ماه گذشته است.
نظارت شخصی بیمار بر قند خون[۱۱۵]: امکان اندازه گیری قند خون را درهر زمان برای بیمار فراهم می کند. نتایج نمونه گیری از خون نوک انگشت بیش از نقاط دیگر (مانند ساعد) قابل اعتماد می باشد در دیابت نوع ۲ تعداد دفعات کمتری مورد نیاز است زیرا شدت تعییرات قند پلاسما در این افراد کمتر است، بنابراین یک تا دو بار در روز کافیست. اما باید توجه کرد که در مصرف داروی خوراکی باید دفعات بیشتر باشد (احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۳۰٫ ارزیابی کنترل دراز مدت قند خون:
برای ارزیابی کنترل دراز مدت قند خون، اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله روش استاندارد می باشد. با افزایش سطح قند پلاسما، اتصال غیر آنزیمی گلوکز به هموگلوبین هم افزایش پیدا می کند.چون طول عمر اریتروسیت ها ۱۲۰ روز است، تغییرات هموگلوبین گلیکوزیله چگونگی قند را طی ۲ تا ۳ ماه گذشته نشان می دهد.
وجود هموگلوبینوپاتی ها، آنمی های همولیتیک و اورمی می تواند در نتایج اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله تداخل ایجاد کند.
دو روش نظارت شخصی بیمار بر قند خون و هموگلوبین گلیکوزیله مکمل یکدیگر هستند. در زمان بروز بیماریهای دیگر ممکن است نظارت شخصی بیمار بر قند خون طبیعی باشد ولی هموگلوبین گلیکوزیله از کنترل خارج شده باشد. بعد از صرف غذا یا در هیپرگلیسمی شبانه نیز نظارت شخصی بیمار بر قند خون طبیعی باشد ولی هموگلوبین گلیکوزیله طبیعی باشد. اگر مقدار هموگلوبین گلیکوزیله ، ۶% باشد، مقدار متوسط قند پلاسما ۱۳۵ میلی گرم بر دسی لیتر خواهد بود. به ازای هر ۱% افزایش در هموگلوبین گلیکوزیله مقدار ۳۵ میلیگرم بر دسی لیتر به متوسط قند پلاسما افزوده خواهد شد.
در صورت کنترل قند خون، هموگلوبین گلیکوزیله باید ۲ بار در سال اندازه گرفته شود ولی اگر گلوکز خون به اندازه ی کافی کنترل نشده باشد یا در روش درمان تغییر کرده باشد و نیز در اغلب مبتلایان به دیابت نوع ۱، این آزمایش باید هر ۳ ماه یک بار انجام شود.
زمانی که اماکن اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله وجود ندارد (آنمی همولیتیک، هموگلوبیبنوپاتی ها)، اندازه گیری میزان اتصال گلوکز به پروتئین های دیگر مثل آلبومین به عنوان روش جایگزین به کار می رود. مثلاً بررسی فروکتوزآمین (با بهره گرفتن از آلبومین) جهت تعیین وضعیت قند در طی ۲ تا ۴ هفته ی قبل به کار می رود (احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۳۱٫ جنبه های کلی درمان دیابت شیرین نوع ۲:
علاوه بر بهتر نمودن کنترل قند خون در این نوع دیابت، باید حالات همراه نظیر چاقی، فشار خون بالا، اختلال چربی و بیماری های قلبی- عروقی را نیز در نظر گرفت. در این افراد بعد از شروع درمان طبی تغذیه ای و ورزش، جهت تسریع کاهش وزن قند خون را مجدداً بررسی می کنیم اگر سطح مطلوب قند خون بعد از ۳ تا ۴ هفته حاصل نشد، درمان دارویی لازم است.
دیابت نوع ۲ یک اختلال پیش رونده است و سرانجام نیاز به داروهای متعددی برای درمان پیدا می کند که یکی از آنها، انسولین می باشد.
۲-۳۲٫ انواع داروهای پایین آورنده قند خون:
داروهای پایین آورنده قند خون به چند دسته تقسیم می شوند: داروهایی که سبب افزایش ترشح انسولین می گردند، داروهایی که تولید قند را می کاهند و داروهایی که حساسیت به انسولین را زیاد می کنند.
۲-۳۳٫ درمان انسولین در دیابت نوع ۲:
انسولین باید در بیماران و افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ که یکی از مشکلات زیر را دارند به عنوان اولین درمان در نظر گرفته شود: افرادی که دچار کاهش وزن شدید شده و لاغر هستند، افراد مبتلا به نارسایی کبد و کلیه که قادر به استفاده از داروهای خوراکی نیستند، افراد بستری در بیمارستان و بیمارانی که به شکل حاد بدحال می شوند.
۲-۳۴٫ عوارض درمان دیابت شیرین
عوارض جانبی درمان متمرکز دیابت عبارتند از: افزایش تعداد دفعات هیپوگلیسمی شدید، افزایش وزن، افزایش هزینه های اقتصادی و وابستگی بیشتر در بیماران.
عکس مرتبط با اقتصاد
وخیم ترین عارضه ی درمان دیابت، هیپوگلیسمی است.
افزایش وزن در اکثر روش های درمانی دیابت نظیر درمان با انسولین، داروهای محرک ترشح انسولین و تیازولیدیندیون ها دیده می شود. اما در مصرف مت فورمین و مهارکننده های α لوکوزیداز وجود ندارد.
علت افزایش وزن در درمان دیابت، وجود اثرات آنابولیک انسولین و کاهش دفع گلوکز از ادرار بدون کاهش متناسب مصرف کالری ها می باشد.
بهبود کنترل قند خون گاهی سبب وخیم شدن رتینوپاتی یا نفروپاتی دیابتی به صورت موقت می شود (احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۳۵٫ جنبه های جدید و مرسوم در مراقبت جامع دیابت
به افراد مبتلا به دیابت باید واکسن های کزاز و پنوموکوک (در فواصل زمانی توصیه شده)، و واکسن آنفلوانزا (به صورت سالیانه) تزریق می گردد.
در بسیاری از افراد مبتلا به دیابت باید آسپرین تجویز نمود.
نکات زیر در مورد معاینه ی چشمی بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ توصیه شده است.

افرادی که دیابت آنها در زیر ۲۹ سالگی شروع شده است باید ظرف ۳ تا ۵ سال اول، معاینه ی چشمی شوند.

بعد از ۳۰ سالگی در صورت تشخیص دیابت، معاینه ی چشمی در همان هنگام ضروری است.

زنان مبتلا به دیابت که قصد بارداری دارند، قبل از بارداری و در سه ماهه ی اول حاملگی باید معاینه چشمی انجام دهند.

در هر ویزیت سرپایی بهتر است پای بیمار از نظر مشکلات احتمالی مشاهده و بررسی شود.
حتی در صورتی که هیچ پروتئینی در ادرار بیمارمبتلا به دیابت نوع ۱ یا ۲ وجود نداشتته باشد، بررسی سالیانه از نظر وجود میکروآلبومینوری (نسبت آلبومین به کراتینین در یک نمونه ادرار) توصیه می شود.
آزمایش های بررسی پروتئین ادرار باید ۵ سال بعد از شروع دیابت نوع ۱ و از هنگام ظهور دیابت نوع ۲ انجام شوند (احمدی، ۱۳۸۵).
۲-۳۶٫ جنبه های روانی- اجتماعی
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
در مبتلایان به دیابت نوع ۱ یا ۲ مشکلات زیر شایعتر می باشند؛ افسردگی و اختلالات خوردن مانند شکمبارگی[۱۱۶]، پراشتهایی[۱۱۷] و بی اشتهایی عصبی.
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
۲-۳۷٫ ورزش و دیابت
تمرین ورزشی، نوعی از فعالیت جسما نی به صورت حرکات بدنی برنامه ریزی شده، ساختارمند و مکرر است که برای بهبود یا حفظ یک یا چند جزء آمادگی جسمانی انجام می شود (ویلی[۱۱۸]، ۲۰۰۶). ورزش نقش عمده ای در کنترل قند خون افراد دیابتی نوع دوم دارد. تولید انسولین معمولاً در این گروه، بویژه در مراحل اولیه بیماری مورد توجه نیست. بنابراین مشکل اصلی با این نوع از بیماری دیابت، پاسخ ندادن سلول های هدف به انسولین (مقاومت انسولینی) است. به علت این که سلول ها نسبت به انسولین مقاوم می شوند، هورمون نمی تواند عمل خود را در تسهیل انتقال گلوکز در عرض غشاء سلولی انجام دهد. آیوی[۱۱۹] مشخص کرده است که انقباض عضلانی دارای یک اثر شبه انسولینی می باشد. با انقباض عضلانی، نفوذپذیری غشاء به گلوکز احتمالاً به علت افزایش تعداد ناقل های گلوکز در غشاء پلاسمایی افزایش می یابد. بنابراین انجام ورزش مقاومت انسولینی را کاهش و حساسیت انسولینی را افزایش می دهد. معنی کاهش مقاومت انسولینی این است که این افراد باید مقدار مصرف انسولین را کاهش دهند. کاهش در مقاومت انسولینی و افزایش حساسیت به آن ممکن است ترجیحاً پاسخی به هر وهله تمرینی باشد نه نتیجه ی سازگاری بلندمدت با تمرین (کچ و همکاران، ۲۰۱۱). تمرینات ورزشی اثر مثبتی در پیشگیری و درمان چاقی و انواع دیابت دارند (کیم و همکاران، ۲۰۰۶). هیپرتانسیون یک بیماری شایع خطرآفرین در دیابت است که ۲۰-۶۰% از بیماران دیابتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (انجمن دیابت آمریکا[۱۲۰]، ۲۰۰۳). برخی از مطالعات انجام شده در ایران شیوع هیپرتانسیون در افراد دیابتی را ۲/۳۰% (مهاجری و همکاران، ۱۳۸۱) و برخی دیگر فزونی فشار خون سیستولیک را ۹/۷۵% و فزونی فشار خون دیاستولیک را ۸/۱۱% گزارش کرده‌اند (نوایی و همکاران، ۱۳۸۱). درمان پرفشاری خون افراد دیابتی برای اجتناب از بروز عوارض قلبی- عروقی (سکته، بیماری کرونر قلب و … ) ضروری می‌باشد و توصیه به پیاده‌روی، ورزش سبک، کنترل وزن و اصلاح رژیم غذایی از مسائل بسیار مهم و اساسی در کمک به درمان این بیماران است (یغمایی و فارونی، ۱۳۷۱). در سال های اخیر، کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی به عنوان راه کارهایی برای کنترل دیابت و مقاومت به انسولین در کنار تغذیه و دارو مطرح بوده است (دوبنو[۱۲۱] و همکاران، ۲۰۰۳). چکیده تمرینات ورزشی برای کنترل دیابت همواره تجویز می شود. تمرینات ورزشی می تواند در دیابت نوع اول و دوم حساسیت انسولین را افزایش داده، گلوکز خون را کاهش دهد و تأثیر روانی مثبتی در بر داشته باشد. فعالیت های ورزشی بویژه در دیابت نوع دوم کنترل گلیسیمیک را موجب می شود و میزان لیپید را تثبیت می کند. تنظیم میزان انسولین، اندازه گیری دقیق گلوکز خون، توجه به رژیم غذایی در کنار تمرینات ورزشی عامل تثبیت گلیسیمی در دیابت نوع اول می باشد. با تمرینات هوازی منظم، سلامت عمومی ارتقا یافته، عوامل خطر ساز قلبی- عروقی کاهش یافته و موجب کاهش وزن می شود که برای بیماران دیابتی می تواند مفید باشد. در عین حال تمرینات ورزشی، بخصوص تمرینات مقاومتی خطراتی برای برخی از بیماران دارد که نیاز به احتیاط کردن در مورد برخی فعالیت ها، برنامه ریزی و زمانبندی فعالیت بدنی و محدودیت های زمانی وقوع آنها می شود. فرد دیابتی می تواند به بالاترین سطح آمادگی که در ورزش حرفه ای و المپیکی وجود دارد برسد. اما برای رسیدن به این سطح باید بیاموزد که چگونه رژیم کربوهیدرات و انسولین خود را هماهنگ کند، تا بدون تغییرات شدید در غلظت قند خون در ورزش شرکت نماید. مقدمه اهداف عمده درمان دیابت عبارتند از تسکین علایم، پیشگیری و درمان عوارض حاد و طولانی مدت و مدیریت ناهنجاری های توام نظیر پر فشار خونی و کاهش مرگ و میر و بهبود کیفیت زندگی در این افراد است. اگر لازم است که فعالیت بدنی برای افراد مبتلا به دیابت توصیه شود در این صورت، ورزش باید به تحقق برخی اهداف درمانی همراه با حداقل عوارض جانبی کمک نماید. از این رو، نسبت خطر به فایده در مورد فعالیت بدنی باید آن قدر مطلوب و قابل توجه باشد که بتوان بر اساس آن، ورزش را به عنوان یک رویکرد یا اننخاب درمانی توصیه نمود. بی تحرکی بدنی با تمام اجزای سندروم متابلیکی ارتباط دارد، در نتیجه جستجو به دنبال یافتن تاثیر مفید افزایش فعالیت بدنی بر روی این سندروم امری عاقلانه خواهد بود (گوردون، ۱۳۸۰). فعالیت جسمانی و ورزش در طول چند دهه، به عنوان یکی از ارکان اساسی مراقبت و مدیریت دیابت مطرح بوده که هزینه ی اندک و ماهیت غیر دارویی فعالیت جسمانی، اهمیت درمانی آن را افزون تر می سازد. یافته های قبلی حاکی از بهبود حساسیت/ مقاومت انسولین و کاهش مصرف داروهای کاهش دهنده ی قند خون در پی تمرینات ورزشی می باشد. تمرینات ورزشی اثر انسولین را به طور چشم گیری در عضله اسکلتی افزایش می دهند. مکانیسم مربوط شامل بروز سازگاری هایی نظیر افزایش دانسیته مویرگی، افزایش میزان پروتئین های حامل گلوکز (به ویژه پروتئین حامل گلوکز ۴[۱۲۲]) و جابجایی به سمت انواع تارهای حساس به انسولین و تغییرات احتمالی در ترکیب فسفولیپیدهای سارکلم، افزایش فعالیت آنزیمی گلیکولیتیک و اکسیداتیو و افزایش فعالیت گلیکوژن سنتاز می باشد. ورزش موجب افزایش پروتئین کیناز فعال شده با AMP می شود که ناشی از افزایش در جابجایی پروتئین حامل گلوکز ۴ به غشاهای سطحی می باشد. فعالیت پروتئین کیناز فعال شده با AMP، همچنین انتقال گلوکز را از طریق افزایش میزان پروتئین حامل گلوکز ۴سطح سلولی در عضله اسکلتی مقاوم به انسولین افزایش داده و اثرات بیان پروتئین حامل گلوکز ۴ را میانجی گری می نماید (آلبرایت [۱۲۳]و همکاران، ۲۰۰۰ و شنوی [۱۲۴]و همکاران، ۲۰۰۹). انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که بیماران دیابتی نوع ۲ حداقل ۱۵۰دقیقه در هفته فعالیت هوازی با شدت متوسط یا ۹۰ دقیقه در هفته فعالیت هوازی شدید را انجام دهند(پریت[۱۲۵]، ۲۰۰۶). امروزه اکثر صاحب نظران اصول اساسی درمان دیابت را به صورت استفاده از رژیم غذایی، فعالیت جسمانی و دارو می دانند؛ به گونه ای که فعالیت جسما نی منظم نقش کلیدی در مدیریت دیابت نوع ۲ خصوصًا کنترل گلیسمیک و اصلاح عوامل خطر قلبی عروقی و افزایش حساسیت به انسولین، کاهش چربی بدن و کاهش فشار خون دارد، فعالیت جسمانی منظم کاهش معنی دار هموگلوبین گلیکوزیله و کاهش هایپرلیپیدمی و عوامل خطر بیماری قلبی و نیز مزایای روانشناختی را برای بیمار به همراه دارد (محمد زاده و همکاران، ۲۰۰۸). گرچه فعالیت جسمانی یک درمان توصیه شده در دیابت است، با این حال این بیماران از فعالیت اندکی در این زمینه برخوردار هستند. محققان برآورد نمود ه اند که ۳۷ تا ۶۰ درصد از بیماران دیابتی فعالیت جسمانی اندکی دارند یا به میزانی که کارکنان مراقبت های سلامت به آنان توصیه نمود ه اند عمل نمی کنند (گیلبرت[۱۲۶]، ۲۰۰۳- وود، ۲۰۰۲) مجموعاًا تخمین زده می شود که فقدان فعالیت جسما نی ۱۰ ا لی ۱۶ درصد از علل هر یک از بیماری های دیابت و حدود ۲۲ درصد از علت بیماری ایسکمیک قلب را باعث می گردد (کاستانزو[۱۲۷] و همکاران، ۲۰۰۶).

جهت دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت abisho.ir مراجعه نمایید.