۶۰%

 

۵

 

۴۰%

 

۴۰%

 

 

 

MDD

 

۳

 

۱۰۰%

 

۶۷%

 

۳

 

۶۷%

 

۶۷%

 

 

 

DYS

 

۳

 

۱۰۰%

 

۶۷%

 

۳

 

۱۰۰%

 

۶۷%

 

 

 

Dep NOS

 

۴

 

۷۵%

 

۷۵%

 

۴

 

۵۰%

 

۵۰%

 

 

 

برخی از آزمودنی­ها اختلال­های همبود چندگانه دارند و مجموع اختلال­های همبود می ­تواند بیشتر از تعداد آزمودنی­ها باشد. پرسشنامه اختصاصی برای اختلال هراس در دسترس نبود، بنابراین برای این اختلال ملاک قضاوت بر اساس درجه­بندی شدت بالینی (CRS) و مقیاس سازگاری اجتماعی و کاری محاسبه شد.

یادداشت: TRS= وضعیت پاسخ­دهی درمان؛ HESF= وضعیت عملکرد نرمال؛ GAD= اختلال اضطراب فراگیر؛ OCD = اختلال وسواسی-اجباری؛ SAD= اختلال اضطراب اجتماعی؛ PDA= اختلال هراس با گذرهراسی؛ Anx NOS= اختلال اضطرابی نامشخص؛ MDD= اختلال افسردگی اساسی؛ DYS= اختلال افسرده­خویی؛ Dep NOS= اختلال افسردگی نامشخص
نتایج آزمون خی­دو نشان داد که بین تشخیص­های اصلی که به وضعیت پاسخ­دهی درمان در پایان درمان فراتشخیصی بارلو دست یافتند (اختلال اضطراب فراگیر: ۶۷%؛ اختلال وسواسی- اجباری: ۶۷%؛ اختلال اضطراب اجتماعی: ۳۳%؛ اختلال افسردگی اساسی: ۱۰۰% و اختلال افسرده­خویی: ۶۷%) تفاوت آماری معناداری مشاهده نشد (df₄)= 5.91, p=.07)²). اما نتایج آزمون خی­دو در وضعیت عملکرد نرمال حاکی از تفاوت بین تشخیص­های اصلی مربوط به وضعیت عملکرد نرمال در درمان فراتشخیصی بارلو (اختلال اضطراب فراگیر: ۵۳%؛ اختلال وسواسی- اجباری: ۳۳%؛ اختلال اضطراب اجتماعی: ۳۳%؛ اختلال افسردگی اساسی: ۱۰۰% و اختلال افسرده­خویی: ۶۷%) بود و تفاوت آماری معناداری مشاهده شد (df₄)= 3.84, p=.04)²). اگرچه این مقایسه­ها به دلیل حجم طبقه ­های تشخیصی کم با محدودیت­هایی در بسط نتایج آن مواجه است ولی شواهد اولیه مبنی بر تأثیرهای نابرابر درمان فراتشخیصی بارلو در رسیدن به وضعیت عملکرد نرمال برای اختلال­های ناهمگن فراهم می­ کند.
علاوه بر این نتایج جدول ۶۰-۴ نشان می­دهد که ۶۵ درصد آزمودنی­های گروه درمان فراتشخیصی بارلو در تشخیص­های همراه در مرحله پایان درمان از وضعیت بیماری به وضعیت پاسخ­دهی درمان و ۵۲ درصد آن­ها به وضعیت عملکرد نرمال دست یافته­اند. در مرحله پیگیری دوماهه نیز آزمودنی­های تحت درمان فراتشخیصی بارلو در شاخص­ های وضعیت پاسخ­دهی درمان و وضعیت عملکرد نرمال به ترتیب به میزان ۵۵ و ۴۵ درصد رسیدند که تا حدودی حاکی از حفظ دستاوردهای درمانی مربوط به تشخیص­های همراه در طول دوره دوماهه پیگیری می­باشند، البته این میزان نسبت به پایان درمان کاهش یافته است.
مقایسه تغییرات معنادار بالینی در وضعیت عملکرد نرمال (شاخص مهم معناداری بالینی) بین درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی با درمان فراتشخیصی بارلو در تشخیص­های اصلی در دو مرحله پایان درمان و دوره پیگیری دوماهه به ترتیب حاکی از برتری ۱۶ و ۲۳ درصد درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده نسبت به درمان فراتشخیصی بارلو در رسیدن به وضعیت عملکرد نرمال است. در مورد تشخیص­های همراه نیز این برتری در دو مرحله پایان درمان و دوره پیگیری به ترتیب با میزان ۱۳ و ۲۹ درصد حفظ می­ شود.

فصل پنجم:

بحث و نتیجه ­گیری
پژوهش حاضر با هدف طراحی پروتکل درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و بررسی اثربخشی آن در قالب یک طرح نیمه تجربی با سه گروه ۱۵ نفره از افراد مبتلا به اختلال­های اضطرابی و افسردگی همایند (گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، گروه درمان فراتشخیصی بارلو و گروه کنترل لیست انتظار) و دوره­ پیگیری دوماهه صورت گرفته است. بر این اساس، متناسب با اهداف و سؤالات پژوهش، در ابتدا طراحی پروتکل درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و سپس کارآزمایی بالینی مربوط به آن، در دو بخش جداگانه مورد بحث و بررسی قرار می­گیرد.

طراحی پروتکل درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی

در طراحی این پروتکل سعی گردید چندین اصول زیربنایی رویکرد­ فراتشخیصی مد نظر قرار گیرد. از جمله این اصول می­توان به انعطاف­پذیر بودن جلسات درمان در قالب ماژول­های درمانی اشاره کرد. چون بارلو و همکاران (۲۰۱۱) در نسخه قبلی پروتکل خود، ساختار جلسات درمانی خود را به صورت غیرانعطاف طراحی کرده بودند و در نسخه جدید خود در سال ۲۰۱۱، پروتکل فراتشخیصی خود را مبتنی بر ماژول­های منعطف تدوین کردند. بارلو و همکاران (۲۰۱۱) معتقدند که پروتکل­های فراتشخیصی به دلیل این که برای اختلال­های ناهمگن طراحی می­ شود و هدف آن درمان اختلال­های هیجانی چندگانه است، زمانی بیشترین کاربرد را دارد که به صورت انعطاف­پذیر و در قالب ماژول­های درمانی طراحی شود تا درمانگر از آزادی عمل بیشتری برخوردار شود. اصل دومی که سعی شد در طراحی پروتکل مدنظر باشد، استفاده از رویکرد ابعادی در آسیب­شناسی اختلال­های روانشناختی بود. بر اساس این اصل هر فردی ممکن است به یک میزانی از یک آسیب روانشناختی برخوردار باشد. بارلو و همکاران (۲۰۱۱) بر این باورند که پروتکل­های فراتشخیصی که برای درمان اختلال­های همبود تدوین می­شوند باید از این اصلی در جریان درمان تبعیت کنند و این را هم به درمانجویان انتقال بدهند.
در تدوین این پروتکل تلاش شد توالی محتوای درمانی بارلو تا حدودی حفظ شود. ماژول اول پروتکل فراتشخیصی بارلو و پروتکل حاضر شامل آشناسازی درمانجویان با اختلال­های هیجانی همبود و لزوم به‌کارگیری درمان فراتشخیصی بود. ماژول دوم پروتکل فراتشخیصی بارلو و پروتکل حاضر به آشناسازی درمانجویان درباره ماهیت هیجان و آموزش خودآگاهی هیجانی و ذهن­آگاهی هیجانی بود. یکی از تفاوت­های اصلی این دو پروتکل در ماژول سوم درمان بود. چون پروتکل بارلو مبنی بر تنظیم هیجانی بود، بنابراین در این ماژول به راهکارهای تنظیم هیجانی پرداخته شده بود و پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی به دلیل اهمیتی که برای سازه افکار تکرارشونده منفی به عنوان فرایند اصلی اختلال­های هیجانی قائل بود، ماژول سوم این پروتکل به آشناسازی با این سازه و راهکارهایی برای کاهش افکار تکرارشونده منفی بود. ماژول چهارم پروتکل فراتشخیصی بارلو به بازسازی شناختی و به چالش کشیدن باورهای غیرمنطقی اختصاص یافته بود، در حالی که در پروتکل حاضر با توجه به اهمیت نقش فرآیندهای فراشناختی در تداوم افکار تکرارشونده منفی به بازسازی فراشناختی مرتبط با افکار تکرارشونده منفی پرداخته شده بود. ماژول­های پنجم و ششم پروتکل بارلو شامل شناسایی اجتناب رفتاری و الگوهای رفتاری مبتنی بر هیجان درمانجویان و همچنین اجرای مواجهه رفتاری بود. اما در پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در قالب یک ماژول به شناسایی اجتناب تجربه­گرایانه که شامل تمام الگوهای اجتنابی مراجع (رفتاری، هیجانی و شناختی) و همچنین راهبردهایی برای کاهش آن یعنی تکنیک­های مواجهه (برای کاهش جنبه بیرونی و رفتاری اجتناب تجربه­گرایانه) و تکنیک­های پذیرش (برای کاهش جنبه درونی، شناختی و هیجانی اجتناب تجربه گرایانه) پرداخته شده بود.
در این پروتکل محتوا و ساختار هر جلسه به گونه ­ای است که تکمیل کننده جلسات قبل و پیش­نیازی برای جلسات بعد می­باشد. در زیر به دلایل چیدمان ماژول­های درمانی پرداخته شده است تا یکپارچگی و مبتنی بر نظریه بودن پروتکل قدرت تبیین بیشتر پیدا کند:
با توجه به اهمیتی که مؤلفه آشناسازی اولیه بیمار با اختلا­ل و روند کلی درمان در رویکرد شناختی رفتاری دارد (بارلو و همکاران، ۲۰۱۱)، ماژول اول درمان به آشناسازی بیمار با اختلال­های هیجانی و روند کلی درمان فراتشخیصی ­اختصاص یافت. لازم به ذکر است که با وجود اینکه مداخله­های شناختی رفتاری بر اساس نوع اختلال و پروتکل درمانی مورد استفاده، با یکدیگر متفاوت هستند، اما اصول کلی و مشخصی درباره درمان شناختی رفتاری وجود دارد که باید درباره آن­ها با مراجع صحبت شود. مسلم است که بعضی از این اصول باعث شگفتی بسیاری از مراجعین می‌شود، به این دلیل که احتمالاً تصور خاصی از درمان روانشناختی در ذهن آن­ها وجود دارد یا با این درمان ناآشنا هستند. بنابراین باید به مراجع توضیح داده شود که درمان شناختی رفتاری شامل چه مواردی می­باشد و مراجع کاملاً آگاه باشد که در روند درمان چه اتفاقی صورت می­پذیرد و چه انتظاراتی از او خواهیم داشت. در درمان­های شناختی رفتاری دو دلیل عمده برای پرداختن به آشناسازی مراجع با اختلال و روند درمان وجود دارند. اولاً، اعتقاد ما بر این است که پیش از آغاز هر درمانی، مراجعان باید آگاهی کامل داشته باشند که درمان شامل چه چیزهایی می­باشد و از آن­ها چه انتظاراتی می­رود. در نهایت آن­ها باید تصمیم بگیرند که آیا درمان پیشنهادی برای آن‌ها مناسب هست و یا خیر. دوماً، از آنجایی که از مراجع انتظار می­رود تا در روند درمانی، چه داخل و چه خارج از جلسات، به صورت قابل توجهی مشارکت داشته باشد، موافقت آن­ها در پیشبرد این مسیر ضروری است. اگر مراجع نسبت به درمان، انگیزه­ کمی دارد، باید به خوبی مورد پرسش قرار گیرد تا مشخص شود آیا تمایلی به درمان ندارد یا نگران انتظاراتی است که از او دارند. در حالت اول، ممکن است درمان شناختی رفتاری مفید نباشد (حداقل در این زمان)، زیرا مراجعی که تمایلی به شرکت کامل در درمان ندارد، به احتمال زیاد پیشرفتی نخواهد داشت. در حالت دوم، ممکن است درمانگر تصمیم بگیرد تا در مورد ترس­های خاص مراجع گفتگو کند و تأکید کند از مراجع هیچ تکلیفی خواسته نمی­ شود، مگر این که منطق آن مشخص شود و مراجع نیز توانایی انجام آن را داشته باشد (اگرچه ممکن است با دشواری همراه باشد) و با آن موافق باشد. بنابراین اهمیت تفهیم این موضوع از این منظر مورد توجه قرار گرفتند که در جلسات بعدی، بیمار با این مفاهیم به خوبی آشنا شده باشد و درک آن­ها برایش آسان باشد تا هم تبعیت درمانی بیمار افزایش یابد و هم درمانگر بتواند با زبان مشترکی با بیمار، درمان را دنبال کند (داگاس و رابی­چاود، ۲۰۰۷).
ماژول دوم درمان، گامی به سوی تفهیم این موضوع بود که درگیر شدن در هیجان­های ناخوشایند در بلندمدت نه­تنها شدت آن­ها را کاهش نمی­دهد، بلکه باعث تداوم آن­ها هم می­ شود. این موضوع با مطرح کردن مثال­های واضح از جانب بیمار وضوح بخشی شد. گام مهم دیگری که در این جلسه برداشته شد و پایه­ای برای جلسات بعدی قرار گرفت، آشنایی با خودآگاهی هیجانی یعنی شناسایی هیجان و عدم درگیری با آن بود. در طول این ماژول سعی شد مراجع به سمت ذهن­آگاهی هیجانی پیش برود و به جای یک تفسیر کننده خوب، در یک موضع تماشاگر حرفه­ای در برابر هیجان­های منفی و ناخوشایند قرار گیرد. این امر مقدمه­ای برای اجرای تکنیک­های معطوف به انعطاف­پذیری توجه در ماژول بعدی بود. علت قرار گرفتن این دستورالعمل درمانی در جایگاه ماژول دوم این بود که افراد مبتلا به اختلال­های چندگانه اضطرابی و افسردگی، به دلیل تجربه هیجان­های منفی متعدد و فراوان، مستعد کناره­گیری و ریزش از جلسات درمان هستند (استفن و مک­کوید، ۲۰۰۵). بنابراین برای جلوگیری از ریزش و کاهش هیجان­های منفی مراجع، اولین دستورالعمل درمانی بعد از آشناسازی مراجع با اصول روانشناختی و روند کلی درمان، آموزش خودآگاهی هیجانی و ذهن آگاهی هیجانی برای کاهش درد و رنج مراجع است.
در ماژول سوم درمان که مهمترین ماژول درمانی محسوب می­ شود، آشناسازی با سازه افکار تکرارشونده منفی در قالب مثال­های واضح بیمار در دستورکار این ماژول قرار گرفت. گام بعدی این ماژول آموزش تکنیک­های توجه آگاهی انفصالی و آموزش توجه برای رهایی از افکار تکرارشونده منفی است. در این ماژول مراجع باید به این باور برسد که افکار تکرارشونده منفی هیچ کمکی به او نمی­کند و باید فقط افکار را یک فرایند ذهنی در نظر بگیرد (نه فکری که بر روی هیجان­ها و رفتار تأثیر می­ گذارد) و با آن­ها درگیر نشود و توجه خودش را که قبلاً بر روی آن قفل شده است آزاد کند. اگر مراجع بتواند به این مرحله دست یابد زمینه برای کاهش راهبردهای مقابله­ای ناسازگار فراهم می ­آید. تکنیک آموزش توجه در این ماژول انعطاف­پذیری توجه مراجع را افزایش می­دهد و منجر به سیالی تخصیص توجه او می­گردد. تکنیک توجه آگاهی انفصالی نیز در کنار تکنیک آموزش توجه علاوه بر این که به تمرکز زدایی شناختی مراجع کمک می­ کند، بلکه فراآگاهی مراجع را افزایش می­دهد تا مراجع بتواند از سطح عینی ذهن بتواند به سمت سطح فراشناختی حرکت کند (واتکینز، ۲۰۰۸، ۲۰۱۱). قرار دادن این دو تکنیک در کنار هم، یک اثر هم­افزایی برای دستیابی به انعطاف­پذیری توجه و فراآگاهی مراجع ایجاد می­ کند (هاروی، ۲۰۰۴؛ ولز، ۲۰۰۸). سؤالی که ممکن است در اینجا مطرح شود، دلیل قرار دادن این مؤلفه درمانی در ماژول سوم چیست؟ قرار دادن این ماژول در اواسط درمان از این منظر مؤثر است که از یک طرف مراجع با اصول روانشناختی و مؤلفه­ های هیجان آشنا شده باشد و بعد با این مؤلفه مواجه شود و از طرف دیگر زیربنایی برای تکنیک­های بعدی درمان از جمله باورهای فراشناختی مرتبط با افکار تکرارشونده منفی و تکنیک­های مواجهه و پذیرش برای کاهش اجتناب تجربه­گرایانه است. مراجع در ماژول دوم کاهش هیجان­های منفی را با بهره گرفتن از راهبردهای ذهن آگاهی هیجانی، تجربه می­ کند و این امر اشتیاق او را برای ادامه درمان افزایش می­دهد. حالا در ماژول سوم زمان آن فرا رسیده است که مراجع با کاهش افکار تکرارشونده منفی و انعطاف­پذیری توجه بتواند گام اساسی در جهت کاهش بیشتر احساس­ها و هیجان­های ناخوشایند گام بردارد. نتایج پژوهش کونی­بری (۲۰۱۲) نیز در راستای تأیید این مطلب است که برای کاهش پایدار و برگشت­ناپذیر هیجان­های منفی باید سوگیری توجه کاهش یابد و برای تحقق این امر نیز ابتدا باید مهارت خودآگاهی هیجانی و راهبرد انفصال از هیجان صورت گیرد.