مرزها
مرزها حد فواصل نامرئی یا خطوط بین اعضای خانواده یا میان اجزایی از سیستم نظیر والدین، فرزندان یا بین خانواده و محله هستند (مینوچین، ۱۹۷۴). مرزها برای تعریف استقلال و خودمختاری در خانواده و زیرمنظومه های آن به کار می‌روند. مرزها را می توان خلق کرد، نظیر مرز حول نظام اعتقادی عقاید یا نقش­ها. این نشان می‌دهد که برخی از اعضای خانواده در برخی سیستم ها مشارکت دارند و در برخی دیگر مشارکت ندارند (ثنایی ذاکر، ۱۳۷۹). مرزها ممکن است از طریق قواعد بیان شده یا قواعد بیان نشده به وجود آیند. آن­ها روان شناختی هستند نه فیزیکی. درجه نفوذپذیری مرزها نشان دهنده این موضوع هستند که چگونه زیرمنظومه ها اجازه تعامل با یکدیگر یا زیر منظومه های خارجی را پیدا می­ کنند (متکالف،۲۰۱۲). بستگی به این­که مرز چقدر باز (نفوذپذیر) یا بسته باشد، خشک یا نامشخص توصیف می‌شوند. سه نوع مرزهای اصلی وجود دارد. مرزهای مشخص، قوانین و قواعدی هستند که به اعضای خانواده اجازه می‌دهد تا ارتباط و روابط شان را با همدیگر تقویت کنند زیرا گفتگو را امکان­ پذیر و تشویق می‌کند. در این موارد، اعضای خانواده آزادانه، اطلاعات را مبادله می‌کنند و بازخوردهای صحیحی را دادوستد می‌کنند. مرزهای خشک[۳۳۳]، انعطاف ناپذیر هستند و افراد را از یکدیگر جدا نگه می­دارند. بعضی از خانواده‌ها به علت این نوع مرزها اعضایی دارند که در برقراری یک رابطه صمیمی با دیگران در درون خانواده با مشکلاتی مواجهند. در چنین مواردی افراد به لحاظ عاطفی از سایر اعضای خانواده جدا یا دور می افتد (مینوچین، ۱۹۷۴). مرزهای نامشخص[۳۳۴]، اعضای خانواده به قدر کافی از یکدیگر جدا نیستند. در این آرایش گفته می‌شود که بعضی از اعضای خانواده با هم آمیخته می‌شوند و استقلال و خودمختاری افراد وجود ندارد. همانند مرزهای مشخص، مرزهای نامشخص وابستگی را تشویق می‌کند (گلادینگ[۳۳۵]، ۱۹۹۶).
اکثر خانواده های دارای عضو معتاد، دارای مرزهای سخت می باشند. این نوع مرزها، بدکارکردند[۳۳۶] و خانواده را از کمک بالقوه و سودمند به فرد معتاد باز می دارند. اغلب چنین بازداری به خاطر این اتفاق می افتد که دیگران متوجه این موضوع نشوند که در سیستم خانواده، اعتیاد رخ داده است. در اینجا اعضای خانواده دیگران را از خانواده به ویژه از عضو معتاد دور نگه می دارند و قصد آن­ها هم محافظت از راز خانوادگی است-شخصی که معتاد است- (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶). به طور کلی هر چه وضوحیت و تمایز بین مرزها در سیستم خانواده بیشتر باشد، عملکرد خانواده مؤثرتر است. وقتی مرزها بیش از حد سخت و خشک باشند نزدیکی میان عضو و سیستم‌های بیرونی را ترغیب نمی‌کند. خانواده‌هایی که دارای مرزهای آشکارا خشک هستند، اغلب خانواده‌های گسسته نامیده می‌شوند. این ویژگی سیستم خانواده، گرمی، عاطفه و پرورش را محدود، اما استقلال را تقویت می‌کند. خانواده‌های دارای مرزهای نامشخص با همدیگر در هم تنیده اند و حمایت متقابلی را فراهم می‌کنند اما به قیمت از دست دادن استقلال و خودمختاری اعضاء (تامیلسون، ۲۰۰۲).
خانواده ای که دارای سیستمی سالم است، اغلب در میانه مرزهای سخت و درهم تنیده قرار دارد. ضرورتاً چنین سیستم هایی فردیت سالم را با یک سیستم خانواده انعطاف پذیر و حمایتی به رسمیت می شناسند. به عبارت دیگر، اعضای خانواده تشویق می شوند تا توانمندی ها و ظرفیت های درونی خود را به حداکثر برسانند و از این طریق سیستم خانواده را بدون این­که خودشان را قربانی کنند، مورد حمایت قرار دهند. در اینجا، مرزها و قواعد سالم برای هر یک از اعضا وجود دارد و از این طریق اعضا از خودشان در مقابل افراد و سیستم های بدکارکرد محافظت می کنند (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶).
یکی از اصول بنیادی درمان ساختاری، تمرکز بر کارکرد صحیح زیر منظومه ها در ساختار خانواده است. توجه به مرزهای نظام ها، تناسب ائتلاف ها[۳۳۷]، مثلث ها[۳۳۸] و اتحادهاست[۳۳۹]. بدکارکردی، زمانی در یک رابطه زوجی اتفاق می افتد که یکی یا هر دو زوج از سازمان دوتایی یا مرزهایی که مورد حمله یا تهدید واقع شده ناراضی هستند. قاعدتاً مشکلات زمانی در رابطه زوجین رخ می دهد که ائتلاف­ها، مثلث ها و اتحادهایی که شکل گرفته اند، زیان بخش باشند و به مرزهای زیر منظومه ها آسیب برسانند (گاتمن، ۱۹۹۴). مشاوره ساختاری خانواده بر این باور است، زمانی که زیرمنظومه ها سالم هستند و به خوبی کار می کنند، آن­ها به طور مستمر و به طور دوجانبه تمام سیستم خانواده را بهبود می­بخشند و منجر به کاهش رفتار های معتادگونه در عضو وابسته به مواد می شوند (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶). دیدگاه ساختاری می خواهد که یک زوج را قادر سازد تا انسجام ساختاری را به واسطه تقویت کردن مرزهای کارکردی زیر منظومه ها بازسازی کند. زمانی­که یک بخش سه تایی در رابطه رومانتیک[۳۴۰] مثلث سازی شود، می تواند یک عدم تعادل ایجاد کند. به عنوان مثال سوء مصرف مواد، می تواند به یک رابطه زوجی و استحکام زیرمنظومه هایی که در حال فروپاشی است، مثلث سازی شود (فورد و همکاران، ۲۰۱۲).
خانواده درمانی ساختاری بر اهمیت مرزهای منعطف بین اعضای خانواده تأکید می کند. مرزها با ساختارهای روابط خانوادگی از طریق قواعد آشکار و ضمنی بین اعضای خانواده تعریف شده است (مینوچین، ۱۹۷۴). این مرزها قلمرو روان شناختی هر یک از اعضا یا یک رابطه را تعریف می کند. مرزها بین اعضای خانواده می تواند طیفی گسترده ای از مرزهای درهم تنیده[۳۴۱] تا مرزهای جدا[۳۴۲] باشد. این دو طیف، لزوماً آسیب زا[۳۴۳] نیستند ولی از سازگار شدن با موقعیت های جدید که باعث به وجود آوردن مشکلاتی برای خانواده می شوند، ناتوانند (امری و دایلون[۳۴۴]،۱۹۹۴). برخی دلایل وجود دارد که چرا خانواده ها قادر نیستند، مرزهای جدید به وجود آورند. برخی از دلایل به شرح زیر است: انتظارات هنجاری[۳۴۵]، هیجانات شدید و دردناک، تمایلات ناسازگار، تماس و ارتباط محدود و برهان های وفادارانه[۳۴۶]، تماس و ارتباط محدود که نتیجه آن، اغلب یک دوره گسترده ای از تعارض شدید بین فردی و تعارض درونی خواهد بود (امری و دایلون، ۱۹۹۴، صفحه، ۳۷۹).
اتحادها[۳۴۷]
اتحاد نشان دهنده این موضوع است که بخشی از اعضای خانواده (معمولاً دو نفر یا بیشتر) در منافع، ارزش­ها و علایق متقابل یکدیگر سهیم می شوند. بنابراین، با یکدیگر در مقابل فرد دیگری متحد می گردد. این رابطه از پیوند مثبت بین اعضای خانواده ناشی می شود (وینی[۳۴۸]، ۱۹۶۱). مثلاً دو والدی که با همدیگر کار می کنند و زندگی ایمنی را برای فرزندانشان فراهم می کنند، در یک اتحاد مثبت هستند یا زمانی­که طلاق پیش می آید، فرزندان ممکن است برای عبور از این شرایط دشوار دست به اتحاد بزنند. گاهی اوقات اتحاد هایی که مفید هستند، می تواند به خانواده آسیب بزند. مادر بزرگی ممکن است با فرزند ارشد که مشکلات رفتاری دارد متحد شود و از او حمایت کند و این پیام را به کودک می رساند که کودک خوب است و این والدین هستند که مشکل دارند. این کار را برای خانواده سخت می کند، این یک اتحاد منفی در خانواده است (متکالف، ۲۰۱۲).
نقش درمانگر و اهداف درمانی خانواده درمانی ساختاری
هدف از مشاوره ساختاری خانواده این است که ساختار منظم، کارکردی و هماهنگ را به خانواده های آشفته بیاورد (مینوچین، ۱۹۷۴؛ مینوچین و فیشمن، ۱۹۸۱؛ استانتون و تاد، ۱۹۷۹). خانواده درمانگران ساختاری معتقدند که مشکلات به وسیله سازمان بندی ناکارآمد خانواده حفظ می شود. بنابراین درمان به اصلاح ساختار خانواده نظارت کرده است، تا خانواده بتواند مشکلات خود را حل کند (نیکولز و شوارتز، ۲۰۰۶). این رویکرد اهداف ساختاردهی مجدد خانواده است تا اینکه خانواده بتواند دوباره خودش را سازمان بخشد، الگوهای تبادلی بدکارکرد را جایگزین کند و از این طریق نشانه ها را در بیمار معلوم[۳۴۹] کاهش دهد. درمانگر تلاش می کند تا به خانواده کمک کند تا مرزها و زیر منظومه های نفوذپذیر ایجاد کند (متکالف، ۲۰۱۲). مینوچین (۲۰۰۷) پیشنهاد کرد که وظیفه درمانگر این است تا قطعیت خانواده در مورد مشکل یا اینکه مشکل از نظر خانواده چیست را درهم بشکند. این سرآسیمه­گی به اعضای خانواده کمک می کند تا درباره نقش هایشان دوباره فکر کنند و خود جدیدشان را به وجود آورند.
بر اساس طرح اولیه نظری درمانگر از سلسله مراتب و مرزهای مناسب، وظیفه درمانگر این است که موقعیت جاری خانواده را تغییر دهد نه اینکه به بررسی گذشته یا تعبیر و تفسیر گذشته خانواده بپردازد. اگر چه گذشته، مشکل یا الگوی تبادلی دشوار را شکل داده است، هدف خانواده درمانگر ساختاری این است که در وضعیت کنونی خانواده مداخله کند و تغییر در خانواده را موجب شود (مینوچین، ۱۹۷۴). زمانی­که خانواده خودش را ساختاردهی مجدد می کند، اعضا خودشان را از ساختار قبلی آزاد می کنند و با یکدیگر به شیوه غیر پاتولوژیک ارتباط برقرار می سازند. در این­صورت است که هدف درمانی محقق شده است (پروچاسکا و نورکراس، ۱۹۹۹). خانواده درمانی ساختاری بیشتر بر عمل تأکید دارد تا بر بینش، به ویژه عملی که در جلسه درمان رخ دهد، با بازسازی تبادل­های خانوادگی در جلسه فرد بر تغییر در ساختار خانواده تأثیر می‌گذارد. از طریق تعیین تکلیف شب، خانواده‌ها به ایجاد تغییر به وسیله عمل ادامه می‌دهند (نوابی نژاد، ۱۳۷۸).
خانواده درمانی ساختاری تلاش می کند تا جنبه های ناکارآمد سیستم خانواده را تغییر دهد و رشد بالقوه هر یک از اعضای خانواده را برای حفاظت از حمایت متقابل خانواده افزایش دهد (مینوچین و فیشمن، ۱۹۸۱؛ نیکولز و شوارتز، ۲۰۰۴). مداخلات در ابتدا به صورت تأکید بر تغییرات انتقالی در خانواده خواهد بود که به واسطه تغییر رفتارهای اعضای خانواده محقق می شوند (کلورلند، ۱۹۹۵؛ صفحه ۱۰۷). مشکل ساختاری عمده دیگری که در خانواده ها دیده می شود، سیستم والدینی ضعیف خانواده هاست (مینوچین، ۱۹۷۴). نقش خانواده درمانگر ساختاری این است که به والد یا والدین کمک کند که نقش فعال­تری در خانواده ایفا کنند. هدف مداخلات ساختاری، کمک به والدین است تا به عنوان اعضای خانواده، در ایجاد قواعد و نظم در خانواده توانمند شوند. خانواده درمانی ساختاری فرض می­ کند که این مداخلات منجر به سازمان دهی و کنترل بیشتر می شود (مینوچین و نیکولز، ۱۹۹۳).
فرایند درمان
مینوچین (۱۹۷۴) درمان را به عنوان تغییر ساختاری می بیند که کارکرد خانواده را تغییر می‌دهد، به گونه ای که بهتر بتواند از عهده انجام تکالیف ضروری برآید. خانواده درمانی ساختاری بر اساس سه مرحله همپوش[۳۵۰] که مبتنی بر سه تکنیک اصلی [۳۵۱]SFT می باشد، مورد عمل در می آید (نیکولز و مینوچین، ۱۹۹۹). ۱)الحاق[۳۵۲] ۲)قانون گذاری[۳۵۳] ۳)اصلاح یا تغییر ساختاری[۳۵۴]
۱)الحاق
در مشاوره ساختاری با خانواده، اولین گام مهم و حیاتی، ملحق شدن به خانواده است. زیرا اعضای غیرمعتاد خانواده معمولاً تمایل دارند که بیشتر دفاعی باشند. اعضای غیر معتاد، بارها به خودشان و دیگران در جلسه درمان می گویند “چرا من اینجا هستم؟” “من که معتاد نیستم؟” (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶).
از طریق برقرار کردن اتحاد با هر عضو خانواده، درمانگر، فعالانه احترام، درک و پذیرش خودش را به خانواده و اعضای آن انجام می دهد. این شامل شنیدن و تأیید کردن داستان هر عضو خانواده از رنجش­های خانواده است که اعضای خانواده را از رنجش و عدم شنیدن یا درک هیجانات شدیدشان خلاص می سازد (نیکولز و مینوچین، ۱۹۹۹). الحاق به خانواده این اجازه را می دهد که بدانند درمانگر – از طریق کاربرد تناوب های درست ارتباطی با اعضای خانواده- آن­ها را درک کرده است (متکالف، ۲۰۱۱). فرایندهای الحاق از طریق تقلید- تقلید کردن حالت، سبک عاطفی یا محتوی عاطفی در جهت تحکیم ارتباط درمانی- صورت می گیرد. اگر خانواده به صندلی شان تکیه کند، بنابراین، درمانگر هم این را خواهد کرد و اگر خانواده به صورت خیلی جدی روی صندلی بنشیند، او نیز چنین کاری را خواهد کرد (مینوچین و فیشمن، ۱۹۸۱).
۲)قانون گذاری
در تکنیک قانون گذاری درمانگر از اعضای خانواده می خواهد که مشکل را برون ریزی[۳۵۵] کنند یا درباره آن صحبت کنند یا به اعضای دیگر خانواده در زمان مناسب پاسخ دهند. درمانگر خانواده را همچنان­که آن­ها تعامل می کنند، در عمل مورد مشاهده قرار می دهد (نیکولز و فلنبرگ، ۲۰۰۰). قانون­گذاری بر اساس تعاملات بین اعضای خانواده و درمانگر در جلسه درمان صورت می گیرد. این مداخلات، فرایند های جاری و پویایی های ارتباطی[۳۵۶] خانواده را ارزیابی و روش های جدید تعامل بین اعضای خانواده را ایجاد می کنند. برای مثال، یک نوع از قانون گذاری برای مصرف کنندگان مواد ممکن است این باشد که درمانگر، والدین و نوجوان وابسته به مواد را که از لحاظ عاطفی از همدیگر دور هستند را هدایت می کند تا به صورت مستقیم درباره رابطه خودشان با همدیگر صحبت کنند (دیاموند و لیدل، ۱۹۹۹). نوع دیگر قانون گذاری ممکن است این باشد که درمانگر خیلی زیاد به والدین سهل گیر کمک کند تا در مقابل رفتار نوجوان در جلسه درمان، بایستند. تکنیک هایی نظیر آنچه ذکر شد در خانواده درمانی برای مصرف کنندگان مواد زیاد مورد استفاده قرار می گیرد تا تغییرات هنجاری در حوزه های اقتدار[۳۵۷]، ارتباط و تماس هیجانی با خانواده های سوء مصرف کننده مواد ایجاد شود. اینجا فرضیه اصلی این است که بهبود در عملکرد خانواده با بهبود در عملکرد فردی جوان و مصرف کننده مواد مرتبط است و اشکال دیگر رفتار مشکل ساز را احتمالاً کمتر خواهد کرد (دیاموند و لیدل، ۱۹۹۶).
۳) اصلاح یا تغییر ساختاری
اصلاح یا تغییر ساختاری، شامل (a) چالش کردن با واقعیت جاری خانواده است زیرا اعضای خانواده می توانند به تبیین های جایگزین که افکار خشک یا سخت شان را به چالش می کشد، توجه کنند. (b) تکالیف خانگی برای ترغیب اتحادهای جدید با خانواده © سد کردن الگوهای تعاملی ناکارآمد (d) تقویت کردن الگوهای تعاملی سالم و (e) فراهم کردن آموزش و راهنمایی برای اعضای خانواده، در جهت فراهم کردن حمایت های لازم برای یکدیگر (فرانکلین و جردن، ۱۹۹۹). درمانگر از روش های درمانی که در ساختار خانواده تغییر ایجاد می‌کند، استفاده می نماید. هدف در این مرحله رشد قابلیت های ساختاری خانواده است که برای مقابله با موقعیت های استرس زا در آینده مناسب است (نوابی نژاد، ۱۳۷۸). مشکل ساختاری عمده دیگری که در خانواده ها دیده می شود، سیستم والدینی ضعیف است. نقش خانواده درمانگر ساختاری این است که به والد یا والدین کمک کند که نقش فعال­تری در خانواده ایفا کنند. هدف مداخلات ساختاری این است که به والدین کمک کند به عنوان اعضای خانواده، در ایجاد قواعد و نظم در خانواده توانمند شوند. خانواده درمانی ساختاری فرض می­ کند که این مداخلات منجر به سازمان دهی و کنترل بیشتر در خانواده می شود (مینوچین، ۱۹۷۴).
فنون درمانی
خانواده درمانی ساختاری گاهی اوقات به عنوان روشی برای نگاه کردن به خانواده‌ها و نه مجموعه‌ای از فنون مشخص می‌شود. با این حال روش ها و شیوه های متعددی وجود دارد که ناشی از این رویکرد است (بهاری،۱۳۸۲).
الحاق: هدف اصلی روش الحاقی یا انطباق، ایجاد رابطه کارآمد درمانی است. این فرایند شامل به نمایش گذاردن وضعیت روانی غالب در خانواده است. برای نیل به این هدف سه کارکرد بازسازی روی می‌دهد:
۱)حفظ و ابقاء: حمایت از رفتارهای ویژه و بیان کلامی به منظور افزایش قدرت و استقلال زیرمنظومه­ها و همبستگی‌های فردی ۲)ردیابی: استفاده از روشن سازی، بزرگ نمایی و تأیید ارتباط خانوادگی به منظور تقویت افراد و زیرمنظومه ها ۳)تقلید: پذیرش شیوه ارتباط خانوادگی و همنوایی با میدان عاطفی آن (برای مثال، اگر خانواده به طور مکرر از سوگند استفاده می‌کند، درمانگر این شیوه ایجاد صمیمیّت را می پذیرد).
بازسازی: فرایند تغییر در ساختار خانواده است. انجام این کار از طریق آفریندگی، توصیف مرزها، بی­توازنی (با اتحاد برخی از اعضای خانواده در مقابل عضو دیگر خانواده) و مکمل گرایی صورت می­پذیرد (والش و مک گرا،[۳۵۸]۱۹۹۶؛ به نقل از بهاری،۱۳۸۲). موارد زیر به عنوان روش­های بازسازی مینوچین اشاره می‌کنند.
۱) آفریندگی: اعضای خانواده را وادار سازید که تعاملی از نو بیافرینند. این تعامل ممکن است بدون آزار باشد یا مستقیماً به مشکل فعلی مرتبط باشد. از آفریندگی برای تشخیص ساختار خانواده، افزایش شدّت و بازسازی سیستم خانواده استفاده می‌شود.
۲) تحقق بخشیدن به الگوهای تبادلی خانواده: برانگیختن تعامل طبیعی خانواده، به گونه ای که درمانگر بتواند تعامل معمولی را مشاهده کند. برای این کار به اعضای خانواده دستور داده می‌شود که به مکالمه با یکدیگر بپردازند و یا با هدایت درمانگر از دادن پاسخ به سوال سر باز زنند.
۳) تعیین مرزها: تقویت مرزهای پراکنده و افزایش گستره مرزهای سخت و انعطاف ناپذیر باعث می‌شود که تعامل سالم زیرمنظومه ها غنی تر گردد. این کار می‌تواند از طریق کمک به اعضای خانواده در برقراری قواعد جدید، بازنگری قواعد قدیمی و ایجاد کارکردهای ویژه برای هر زیرمنظومه صورت پذیرد.
۴) بالا بردن استرس: افزایش تنیدگی در خانواده، آنان را مجبور می‌کند که بازسازی را بپذیرند. این کار می تواند از طریق تشویق تعارض، الحاق شماری از افراد خانواده علیه عضو دیگر، ایجاد مانع برای الگوهای غلط تبادلی صورت گیرد که در نهایت باعث کاهش استرس در یک سیستم می گردد.
۵) تعیین تکلیف: تعیین تکلیف ویژه برای افراد و یا زیرمنظومه ها باید در جلسه و در خانه انجام پذیرد.
۶) استفاده از نشانه بیماری: در کارکرد نشانه یک بیماری در سیستم خانواده، می‌توان با تشویق، کم اهمیت جلوه دادن و از نو نامگذاری کردن آن نشانه، تغییر بوجود آورد.
۷) از نو قاب گیری: در قاب گرفتن از نو، یک مفهوم ضمنی مثبت به یک رفتار منفی نسبت داده می‌شود. برای مثال، ممکن است مادر برای انجام تکالیف شب بر سر فرزند پسرش فریاد بکشد، فریاد کشیدن مادر بر سر پسر از نو قاب گیری می‌شود. از نو قاب گرفتن یک مهارت مهم میان فردی است که نشان می‌دهد هر رفتار دارای جنبه های مثبت و منفی است. با پذیرش یک رفتار، شخص اغلب آن رفتار را کمتر بروز می‌دهد (نوابی نژاد، ۱۳۷۸).
لازم به ذکر است که خانواده درمانگران ساختاری از فنون دیگری از جمله ناهار خانوادگی، حمایت، آموزش و پرورش و راهنمایی، دستکاری وضعیت روانی در خانواده، نظم تناقضی امور در جلسه درمان استفاده می کنند.
چارچوب و منطق خانواده درمانی راه حل مدار- ساختاری
برای ادغام روان درمانی باید به فراتر از محدوده رویکردهای یک مکتب واحد بنگریم تا ببینیم از دیدگاه های دیگر چه چیزی می توانیم بیاموزیم. این نوع رویکرد یکپارچه نگر، با گشودگی به روش­های گوناگون ادغام کردن نظریه ها و فنون مختلف توصیف می شود (آروکووتیز، ۱۹۹۷؛ به نقل از کوری، ۲۰۰۵). ادغام نظری[۳۵۹]، به ابداع مفهومی یا نظری فراتر از ترکیب کردن صرف فنون اشاره دارد. هدف این روش به وجود آوردن چارچوبی مفهومی است که دو یا چند رویکرد نظری را که از همه بهتر باشند ترکیب نموده و فرض می کند نتیجه آن از هر یک از نظریه ها به تنهایی غنی تر است (کوری، ۲۰۰۵). در صفحات پیشین اشاره کردیم که یکی از مشکلات اکثر مداخله های مورد استفاده در درمان سوء مصرف و وابستگی به مواد، عدم تکمیل درمان توسط درمانجویان و به ویژه نرخ بالای بازگشت (عود) است (مایستو و کانرز[۳۶۰] ۲۰۰۵). چرا که نتایج پژوهش نشان داده است که درمان های تک بعدی (عمدتاً زیستی) توانایی چندانی برای ایجاد تغییرات درمانی قابل توجه از خود نشان نداده است (مکری، ۲۰۰۲).
به همین دلیل ضروری است تا عوامل متعدد بررسی شده در درمان ها، لحاظ شده و جهت­گیری برنامه های درمانی به طرف روش های ترکیبی سوق داده شود. وقتی از روش های درمانی متعدد استفاده شود، انعطاف پذیری و پویایی در سطح بسیار بالایی افزایش پیدا می کند (مایستوو و کانرز، ۲۰۰۵). در همین رابطه تعدادی پژوهش دیگر نشان داده است که درمان های ترکیبی (ترکیب دارودرمانی با روش های روان درمانی) در پیشگیری از بازگشت مواد مخدر، اثربخشی بیشتری دارند (هالدی، ۱۹۹۳؛ پتری، ۱۹۹۸؛ آرن و لیورس، ۲۰۰۵؛ کاسپر و همکاران، ۲۰۰۵). در سال های اخیر در کشورهای پیشرفته، متخصصان بهداشت روانی و مؤسسات آموزشی و درمانی، نظریه ها، مدل ها، روش ها، راهکارها و فنون مختلفی را در پیشگیری و درمان اعتیاد و جلوگیری از بازگشت پس از ترک اعتیاد، ابداع، آزمایش و تجربه کرده اند. با وجود این، هنوز شیوه درمان قطعی برای آن یافت نشده است (کلدوی، ۱۳۹۰).
در میان راهبردهای خاص برای درمان اختلال سوء مصرف مواد، خانواده درمانی توجه زیادی را در تحقیقات به خود جلب کرده است. با بهره گرفتن از خانواده درمانی اثر گذاری سایر رویکردها افزایش می یابد. از این طریق کارآمدی این روش در بهبود بخشیدن به تعاملات خانواده و عضو معتاد و کاهش مصرف مواد روشن شده است. در چند دهه گذشته، مداخلات خانواده به طور چشمگیری در درمان جمعیت های سوء مصرف مواد، مقبولیت خاصی پیدا کرده است (ویلیامز[۳۶۱]، چانگ[۳۶۲]، ۲۰۰۰). تا پایان دهه ۱۹۷۰ بیش از ۹۰% برنامه های درمانی وابستگی به مواد در ایالات متحده، ترکیبی از برخی شکل های مداخلات خانواده بوده است (کلمن و دیویس[۳۶۳]، ۱۹۷۸). تمرکز اصلی خانواده درمانی بر تعامل های زمان حال در سیستم خانواده است. یکی از تفاوت های خانواده درمانی با درمان های فردی، این است که روی نحوه ی روابط جاری خانواده به شکل گیری و ادامه یافتن نشانه ها کمک می کند، تأکید می ورزد (کوری، ۲۰۰۵).
اهمیت کارآمدی متعهد کردن اعضای خانواده در درمان وابستگی به مواد جوانان به طور گستره محرز شده است (رو و لیدل[۳۶۴]، ۲۰۰۳). به نظر می رسد درمان های مبتنی بر خانواده، درمان منتخب برای مشکلات نوجوان باشند (استنتون و شادیش، ۱۹۹۷؛ ویلیامز و چانگ، ۲۰۰۰؛ وان و هاوارد، ۲۰۰۴). مؤثرترین مدل ها، مدل های نظام های با جهت گیری چندگانه هستند. رویکردهای منسجمی که برای جایگزینی در بخش بوم شناختی زندگی نوجوان سوء مصرف کننده از مواد و همچنین تغییر الگوهای خانوادگی غیر انطباقی طراحی شدند (هنگلر و همکاران[۳۶۵]، ۱۹۹۱؛ لیدل، ۲۰۰۲؛ زاپوزنیک و ویلیامز، ۲۰۰۰).
مدل تلفیقی برای درمان، جلوگیری از عود آن و همچنین افزایش عملکرد خانواده افراد وابسته به مواد، طراحی شده است. خانواده درمانی راه حل مدار با توجه به کوتاه مدت بودن آن و همچنین تأکید بر توانمندی های انسان در جهت خلق راه حل ها، عدم تمرکز بر مشکل، تأکید نکردن بر گذشته فرد، تمرکز بر زمان حال، امیدواری نسبت به تغییر و اثربخشی این رویکرد در درمان افراد وابسته به مواد (برگ و میلر، ۱۹۹۲) به عنوان یک رویکرد مهم در درمان افراد وابسته به مواد به کار رفته است. این رویکرد بر نگرش غیر آسیب شناسی به افراد، محدودیت جلسات درمانی، ماهیت کاربردی و عملی و سهولت یادگیری فنون آن شناخته شده است (بکوار و بکوار ، ۲۰۰۳).
در این پژوهش از مفاهیم اساسی این رویکرد به عنوان یک رویکرد محرک و انگیزشی در مرحله قبل از سم زدایی[۳۶۶] (ترک جسمانی) و همچنین در مرحله بعد از سم زدایی (ترک روانی) استفاده خواهد شد. این نظریه از مشاوران می خواهد که به مراجعان و توانایی آن­ها جهت از بین بردن چرخه اعتیادشان ایمان داشته باشند. چنین اعتماد و تجارب موفق آمیز مشاور، تعامل نمادین قدرتمندی را بین اعضای خانواده و مشاور در ارتباط با درمان ایجاد می کند (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶). رویکرد ساختاری بعد دیگر مدل تلفیقی طراحی شده برای درمان افراد وابسته به مواد است. مدل بیماری خانواده، این واقعیت را نشان می دهد که نه تنها سوء مصرف کننده، بلکه سایر اعضای خانواده از اختلال رنج می برند. اعضای خانواده و همین طور سوء مصرف کننده نیازمند درمان هستند. اختلال خانواده تا حدی سوء مصرف مواد را تداوم می بخشد و عدم درمان تمام اعضای خانواده بهبودی موفقیت آمیز فرد معتاد را غیر ممکن می سازد (رنجگر، ۱۳۸۳).
همچنانکه در ادبیات پژوهش اشاره شد بیشتر افراد در مرحله سم زدایی (ترک جسمانی) موفق به قطع مصرف مواد می شوند ولی در مراحل بعدی که مرحله بعد از سم زدایی است، موفقیت چندانی کسب نمی کنند و اغلب منجر به لغزش یا عود[۳۶۷] می شوند. از دلایل این عود می تواند عدم تغییر ساختار خانواده یا عدم تغییر الگوهای تبادلی خانواده باشد که بازگشت فرد رها شده از اعتیاد را حمایت نمی­ کند. مشاوره ساختاری خانواده، مرزهای مورد نیاز را برای خانواده در وضعیت بهبود ارتقاء می­بخشد. به عبارت دیگر، اشخاص معتاد که نادیده گرفته شدند یا رها شدند یا نقش های کلیدی شان را از دست دادند، در زیر منظومه ها مستقر می شوند، همانند خود سیستم خانواده که می تواند دوباره مولد و بارور شود، اعضای سیستم می توانند سیستم های تهی شده را دوباره احیا کنند و قادرند به راحتی تقاضاها و مسئولیت هایی که پیش از این بوده را به عهده بگیرند و مسئولیت ها و وظایف مورد نیاز را انجام دهند (جانک و هاگدورن، ۲۰۰۶). امید است که تلفیق این دو رویکرد باعث اثربخشی بیشتر درمان در حوزه درمان افراد وابسته به مواد شود و همچنین بتواند از عود آن پیشگیری نماید و در عین حال عملکرد خانواده های معتادان را بهبود بخشد.
پژوهش­های صورت گرفته داخلی
در پژوهشی که صدری (۱۳۷۲) درباره تأثیر نظام خانواده بر اعتیاد جوانان انجام داد، به این نتیجه رسید که محدودیت های زیاد و آزادی های بیش از حد جوانان و اختلاف های والدین از عوامل مهم اعتیاد این گروه می باشد.
در پژوهشی، موسوی (۱۳۸۲) نشان داد که سیستم خانواده های غیر معتاد نسبت به سیستم خانواده های دارای عضو معتاد، از عملکرد کارآمدتری برخوردار است. در واقع خانواده های بدون عضو معتاد، دارای همبستگی بیشتر، ارتباطات بهتر بین اعضای خانواده، درگیری کمتر، الگوی قوانین انعطاف پذیر و سازمان­یافته و هم آهنگی والدین در تربیت فرزندان بودند و از سوی دیگر، خانواده های دارای عضو معتاد، ویژگی های متضادی را به نمایش گذاشتند (همبستگی کمتر، ارتباطات ضعیف، درگیری بیشتر، الگوی قوانین خشک یا آشفته و ناهم آهنگی والدین در تربیت فرزندان). در بررسی مشابهی در بیمارستان معتادان یافت آباد، بیشتر جوانان معتاد، علت گرایش خود را عدم توجه والدین عنوان کرده اند و ۲۴ درصد آنان، واکنش های نادرست اعضای خانواده را در بازگشت خود به اعتیاد مؤثر دانسته اند (ساعی، ۱۳۵۷). بررسی های خاکی (۱۳۷۱) و نجات زادگان (۱۳۷۳) هم این موضوع را تأیید کرده اند.
نظری (۱۳۸۳) به بررسی تأثیر برنامه غنی سازی ارتباط و مشاوره ای راه حل- محور بر رضایت زناشویی زوجین هر دو شاغل پرداخته است. پژوهشگر که در میان ۳۴ زوج شاغل به بررسی مشغول شد، بهبودی چشمگیری را درمیان زوج های دچار نارضایتی زناشویی به دست آورد. در این پژوهش، اثربخشی روش مشاوره ای راه حل – مدار در خرده مقیاس های آشفتگی کلی ارتباطی، حل مسئله، صرف زمان با یکدیگر، پرخاشگری، روابط جنسی و ارتباط عاطفی آشگار گردیده است.
دیبائیان (۱۳۸۳) درمان راه حل- محور را در مورد ۱۴ زوج ناسازگار که از رضایت زناشویی پایینی برخوردار بودند، به کار گرفت. نتایج تجزیه و تحلیل داده ها حاکی از اثربخشی درمان راه حل -محور در افزایش میزان رضایت زناشویی، ارتباط، حل تعارض و رابطه جنسی با ۹۹% اطمینان تأیید شد.
اورکی (۱۳۸۷) اثربخشی درمان شناختی-رفتاری تلفیقی با مدیریت خشم بر خودکار-آمدی، سبک های مقابله ای، کنترل خشم، کاهش میل مصرف به مواد و پیشگیری از بازگشت را در گروهی از درمانجویان وابسته به مواد مخدر مطالعه نمود. نتایج نشان داد که درمان شناختی-رفتاری تلفیقی از دو روش درمان شناختی-رفتاری و دارو درمانی به تنهایی مؤثرتر است.
مدیریت خشم
در پژوهشی کیانی دولت آبادی (۱۳۸۹) با عنوان تأثیر روان درمانی مثبت و درمان شناختی-رفتاری از طریق ارتقاء تاب آوری در پیشگیری از عود افراد وابسته به مواد مخدر انجام داد. نتایج نشان داد که درمان شناختی-رفتاری در سطح تاب آوری از درمان مثبت نگر مؤثرتر است.
در پژوهشی موسوی (۱۳۸۲) تحت عنوان بررسی کیفی/ کمی عملکرد خانواده­ی معتادان جوان، به این نتیجه رسید که در این خانواده ها حضور پدر در خانواده ی دارای معتاد جوان از نظر فیزیکی و عاطفی بسیار کم رنگ است. قوانین انظباطی نامناسب و کنترل نامطلوب است. همبستگی در این خانواده ها، ضعیف و درگیری بین پدر و مادر و بین جوان معتاد و والدین نسبت به گروه گواه به طور معنادار بیشتر بود.
نتایج پژوهش امینی و همکاران (۱۳۸۲) با عنوان بررسی عوامل اجتماعی و محیطی مرتبط با بازگشت مجدد معتادان به مصرف مواد افیونی در مراجعین به مراکز دولتی ترک اعتیاد شهر همدان نشان داد که عوامل مرتبط با بازگشت اعتیاد از دیدگاه افراد وابسته به مواد، عامل بین فردی مرتبط با بازگشت، معاشرت با دوستان معتاد و منحرف و مهمترین عامل شغلی، بیکاری بود. عامل اقتصادی و خانوادگی مرتبط با بازگشت برای افراد مجرد، برخورد نامناسب خانواده و برای افراد متاهل برخورد بد همسر و فرزندان می باشد.
عکس مرتبط با اقتصاد
کلدوی (۱۳۹۰) در پژوهشی به مقایسه اثربخشی مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهن آگاهی، مدل ماتریسی و روش ترکیبی در پیشگیری از بازگشت افراد وابسته به مواد مراجعه کننده به کلینیک های ترک اعتیاد زاهدان پرداخت. یافته های پیرامونی پژوهش نشان داد که خانواده هایی که به طور مستمر در جلسات روانی شرکت می کردند، مهارت های مقابله ای را آموخته و حداکثر حمایت را از بهبودی افراد وابسته به مواد داشتند. همچنین حد و مرزها و چگونه زندگی کردن را مشخص کرده و برای افراد وابسته به مواد محدودیت گذاشته، نسبت به اجرای آن باثبات بودند و روی آن تأکید می کردند (مثلاً به تو پول قرض نمی دهیم) در همراهی و بهبودی افراد وابسته به مواد موفقیت بیشتری داشتند.
یحیی زاده (۱۳۸۸) در پژوهشی به تأثیر عوامل خانوادگی بر گرایش افراد به سوء مصرف مواد مخدر پرداخت. در این پژوهش ۳۵ نفر (۲۵ نفر مرد و ۱۰ نفر زن) شرکت داشتند. نتایج نشان داد که خانواده به طور مستقیم و غیر مستقیم نقش بسیار مهمی در گرایش کودکان و نوجوانان به مصرف مواد مخدر ایفا می کنند. اطلاعات حاصله از این پژوهش نشان داد که روابط سطحی و سردی بر خانواده این معتادان حاکم بوده و همچنین شیوه نادرست سرپرستی والدین در گرایش آن­ها به سوء مصرف مواد نقش بسزایی داشته است.
پورحسین، صفروند و پورمهدی (۱۳۸۹) در مطالعه ای که تحت عنوان عوامل مؤثر در گرایش نوجوانان و جوانان حاشیه نشین به اعتیاد مواد مخدر مشکین شهر انجام داد، به نتایج زیر رسیده است که بعضی از انواع تعاملات بین کودک و والدین از جمله فقدان نزدیکی عاطفی، عدم دخالت و شرکت مادر در فعالیت های کودک، احساس ضعیف پیوند و تعهد فرزند نسبت به خانواده و امور آن با نگرش مصرف مواد توسط دانش آموزان رابطه دارد و برعکس آن روابط مثبت خانوادگی از جمله شراکت با هم و تعلق و دلبستگی، میزان اعتمادگری بین اعضا و پیوند عاطفی به خانواده، با سوء مصرف مواد و بزهکاری در نوجوانان رابطه معکوس داشته است.
محرابی کوشکی (۱۳۸۲) گزارش نموده که خانواده به عنوان عنصر اصلی جامعه در پدیدایی و درمان اختلال وابستگی به مواد، نقش به سزایی دارد. از جمله روش های روان درمانی برای اختلال وابستگی به مواد در طیف وسیع روش های درمانی، گروه درمانی و دیگری کار با خانواده به منظور انجام مداخلات با دوام و کاهش میزان عود در این بیماری است. روش پژوهش وی در مطالعه انجام شده جهت بررسی اثربخشی گروه درمانی با ساختار و آموزش خانواده در کاهش میزان تمایل به مصرف مواد و کاهش میزان عود، روش نیمه تجربی از نوع پیش آزمون- پس آزمون همراه با پیگیری دو ماهه است که نتایج نشان می دهد بین دو گروه از لحاظ میزان وسوسه و تمایل به مصرف در مرحله پس آزمون تفاوت معناداری وجود دارد. همچنین این تفاوت در مرحله پیگیری دو ماهه معنی دار و تفاوت بین دو گروه از لحاظ میزان عود در پس آزمون و مرحله پیگیری نیز معنادار است. یافته های این پژوهش حاکی از آن است که گروه درمانی با ساختار همراه با آموزش خانواده در کاهش میزان وسوسه برای مصرف مواد و به تبع آن تمایل به مصرف مواد مؤثر است و موجب کاهش میزان عود، خصوصاً در سه ماهه پر خطر اولیه دوره بهبودی است.
نتایج پژوهش محرابی و همکاران (۱۳۸۴) با عنوان ” اثربخشی گروه درمانی ساختاریافته و آموزش خانواده در کاهش عود بیماران وابسته به مواد شهر اصفهان” نشان داد که گروه درمانی و آموزش خانواده باعث کاهش معنادار میزان وسوسه و تمایل به مصرف مواد شده است. علاوه بر این مداخلات یاد شده باعث کاهش معنا دار فراوانی بازگشت در مرحله پیگیری شد.
بررسی توکلی قوچانی (۱۳۸۸) یک پژوهش توصیفی تحلیلی است که در مراجعین به کلینیک های ترک اعتیاد استان خراسان شمالی، در شش ماهه دوم سال ۸۶ انجام شده است. نتایج نشان داد که سابقه اعتیاد در خانواده ۶/۴۹% وجود داشته و در ۵۶% موارد، اولین تجربه اعتیاد به پیشنهاد دوستان بوده است. در ۴۲% موارد، مشوق برای ترک، خانواده بوده است. بیشترین عوامل مرتبط با اقدام به ترک به ترتیب عوامل اقتصادی- اجتماعی، فردی و عوامل خانوادگی بوده است.
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
پژوهش­های صورت گرفته خارجی مرتبط با پژوهش
اسموک[۳۶۸] و همکارانش (۲۰۰۸) در پژوهشی که تحت عنوان مقایسه گروه درمانی راه حل-محور با درمان سنتی مشکل مدار برای سوء مصرف کنندگان مواد انجام دادند، یافته ها نشان داد که مراجعانی که در گروه راه حل –محور شرکت داشتند نسبت به گروه مشکل مدار به طور معناداری در آزمون افسردگی بک بهبود پیدا کردند در حالی­که مراجعان در گروه مقایسه بهبود معناداری را نشان نداند.
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
کوری و ولز[۳۶۹] (۲۰۰۱) تأثیر خانواده درمانی شناختی-رفتاری را بر نوجوانان افسرده سوء مصرف کننده مواد مورد بررسی قرار دادند. این پژوهش درمان خانواده را به طور جداگانه در بر می گرفت. نتایج پژوهش کاهش معنادار در تمام شاخص های افسردگی و در برخی شاخص های سوء مصرف مواد را نشان می داد.
همچنین مک هیو و هیرون[۳۷۰] (۲۰۱۰) اثربخشی درمان شناختی-رفتاری را برای اختلالات سوء مصرف مواد بررسی کرد و به این نتیجه رسید که درمان شناختی-رفتاری به عنوان تک درمان و بخشی از راهبردهای ترکیبی درمانی مؤثر است.
آکرمن[۳۷۱] (۱۹۸۸) مطالعه جامعی را در دپارتمان جامعه شناسی دانشگاه ایندیا در زمینه­ فشارهای اجتماعی و تنش های خانواده ی معتاد و اثرات آن روی سایر اعضای خانواده انجام داده و به روشنی نشان داده است که بر اثر اعتیاد، عناصر اصلی خانواده و تنش های موجود، سایر اعضا دچار تنش و اضطراب می شوند. او به این نتیجه رسید که برای درمان، نخست باید به کاهش تنش های موجود در خانواده پرداخت و مادام که از شدت این فشارها کاسته نشود، هیچ­گونه اقدامی برای درمان میسر نخواهد بود. بنابراین مؤثرترین گام برای بهبود روابط اعضای خانواده، کنترل این فشارهاست. کودکان چنین خانواده­هایی از درجه آسیب پذیری زیادی برخوردارند و رفتارهای خاصی نظیر حساسیت زیاد، خجالت، بدخلقی و زود رنجی از خود بروز می دهند.
نتایج پژوهش نیکتا و همکاران (۲۰۰۹) که بر روی ۳۲۶ نفر زن و مرد معتاد به الکل و سیگار، با دامنه سنی ۴۶-۲۰ سال در مدت ۳ سال انجام گرفت، نشان داد که درمان روان شناختی پویا و درمان راه حل مدار توأمان در بهبودی آنان تأثیر داشته است (قادری، ۱۳۹۰).
پژوهشی در انگلیس بر روی دانش آموزان نشان داده شد که بین ساختار خانواده و استفاده از مواد مخدر رابطه وجود دارد و زندگی با والدین در کاهش اعتیاد مؤثر است. به همین صورت عدم حضور پدر یا مادر در محیط خانواده باعث افزایش اعتیاد در عضو جوان خانواده می شود (میلر، ۱۹۹۷).
مطالعه ای در کانادا درباره مصرف مواد مخدر توسط اعضای خانواده انجام گرفت (بویل و همکاران، ۲۰۰۱). نتایج نشان داد که گرایش به مواد مخدر تأثیر برادران بزرگتر بر نوجوانان و جوانان بیش از سایر اعضای خانواده است. در ضمن، در مطالعه هافمن و سربون (۲۰۰۲) بر تأثیر اعتیاد والدین بر فرزندان تأکید شد. زمانی­که والدین مواد مخدر مصرف می کنند احتمال بیشتری وجود دارد که فرزندانشان نیز معتاد گردند. به ویژه زمانی که مصرف مواد مخدر والدین در حد پایینی باشد، این خطر در فرزندان افزایش پیدا می کند.
وینر، دیشازر و گینگریچ[۳۷۲] (۱۹۸۷) از طریق درمان راه حل محور به تغییر ساخت خانواده های دچار اختلال پرداختند. در این تحقیق که ۴۶ خانواده مورد درمان قرار گرفتند، موفقیتی ۶۸% گزارش شده است.